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Full text of "Hypertrophie des amygdales"

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BIBLIOTHÈQUE MÉDICALE 

PUBLIÉE SOUS LA DIRECTION 
DE M M . 

J.-M. CHARCOT j G.-M. DEBOVE 

Professeur à la Faculté de médecine > Professeur à la Faculté de médecine 
de Paris, s de Paris, 

membre de l'Institut. i médecin de l'hôpital Andral. 



BIBLIOTHÈQUE MÉDICALE 

CHA BCÔT-DEB OVE 

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J.Comby. — Le Rachitisme . 
Ch. Talamon. — Appendicite et Pérityphlite. 
G. -M Debove et Rémond (de Metz). — Lavage de l'estomac. 
J. Seglas. — Des Tlioubles do langage chez les aliénés. 
A. Sallard. — Les Amygdalites aiguës. 
L. Dreyfus-Brisac etl. Bruhl. — Phtisie aiguè. 
P. Sollier. — Les Troubles de la mémoire. 
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G -M. Debove et J Renault. — Ulcère de l'estomac. 

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G. Patein. — Les Purgatifs. 

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J. Comby. — Les Oreillons. 

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P. Achalme. — L'Erysipèle. 

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HYPERTROPHIE 

DES 



AMYGDALES 

PAR 

LE D R A. SALLARD 



Ancien interne des hôpitaux. 




PARIS 

RUEFF ET O, ÉDITEURS 

106, BOUI.EVARII SAINT- GERMAIN, 106 



Tous droits réservés. 



Digitized by the Internet Archive 
in 2015 



https://archive.org/details/b21912373 



AVANT-PROPOS 



Définition. — Par les termes : hypertrophie des 
amygdales, nous nous proposons d'entendre le 
développement excessif et morbide de l'appareil 
lymphoïdc du pharynx, que cette altération inté- 
resse soit l'ensemble de ses différents segments 
(amygdales palatines, pharyngée, linguale), soit 
isolément, l'un ou l'autre d'entre eux. Nous con- 
cevons donc dans le même sens que M. Balme 1 
cette question qui a été de sa part l'objet d'une 
importante monographie à laquelle, du reste, 
nous aurons, au cours de ce travail, l'occasion de 
faire de nombreux emprunts. Ainsi qu'à lui, il 
nous semble effectivement presque impossible ou,: 
tout au inoins, illogique de distraire d'une étude 
générale sur l'hypertrophie tonsillairc celle de 

I. I'. Balme, De l'Hypertrophie des amygdales, palatines, pharyn- 
gée, linguale). Thèse de Paris, 1888. 

1 



AVANT-PROPOS 



l'amygdale pharyngée et de l'amygdale linguale. 
Une semblable dichotomie serait non seulement 
contraire à l'observation clinique qui, en nous 
montrant souvent les divers segments de l'anneau 
de Waldeyer englobés dans un même processus, 
semble nous permettre d'établir entre eux un lien 
physiologique naturel, mais encore nous ramène- 
rait en quelque sorte aux anciens errements en 
remettant au premier plan l'hypertrophie des 
amygdales palatines, dont l'importance dans les 
descriptions classiques d'antan n'est attribuable 
qu'à l'ignorance dans laquelle on vivait alors de 
la pathologie des amygdales dites accessoires. 

Nous ne croyons pas devoir revenir ici sur 
l'anatomie normale et la physiologie des amyg- 
dales, sujet que nous avons traité ailleurs et qu'il 
nous paraît inutile d'aborder de nouveau en cette . 
occasion. 

Exposé du sujet. — Il est difficile, sinon impos- 
sible, d'apporter une bien grande somme de vues 
nouvelles sur un sujet qui a déjà servi de thème à 
plusieurs mémoires consciencieux et qui, chaque 
année, dans les recueils spéciaux tant de la 
Franco que de l'étranger, fait les frais d'une 
incroyable multitude d'articles de valeur très iné- 



AVANT -PROPOS 



3 



gale. Notre but, dans ce travail, s'est réduit préci- 
sément à glaner au milieu de ce volumineux dos- 
sier les quelques détails qui nous ont paru de 
nature à modifier les diverses faces de la question 
telle qu'elle ressort de la thèse de Balme qui nous 
a servi pour ainsi dire de charpente. De ces élé- 
ments nombreux et disparates, nous avons cher- 
ché à former un faisceau méthodiquement agencé, 
autant que possible aisé à saisir et à retenir, 
propre à donner au praticien une conception 
simple et juste de l'état actuel de la science sur ce 
petit point de pathologie, et des idées les plus 
généralement admises sur la cure de ces affections 
dans les divers milieux médicaux. 

Nous avons donné à dessein un développement 
moindre à la partie de ce travail qui traite des 
tumeurs adénoïdes du pharynx nasal. La titre 
même du livre nous interdisait de laisser ce point 
entièrement de côté, mais il est clair que, pour le 
traiter complètement, il n'est pas trop d'un volume 
dont il formera, du reste, l'objet ultérieurement. 

Division. — Ces bases étant posées, il nous reste 
à donner ici un aperçu sommaire des divisions que 
nous avons adoptées. Nous n'avons pas cru avan- 
tageux, à l'exemple de M. Balme, de mener de 



ï 



AVANT-PROPOS 



front successivement l'anatomie pathologique, 
l'étiologie, puis les symptômes, etc., des hyper- 
trophies des trois segments principaux de l'anneau 
lymphatique, n'abordant l'étiologie de l'une de ces 
formes qu'après avoir épuisé l'étude anatomo- 
pathologique de toutes les autres. Il nous semble, 
en effet, plus rationnel de faire successivement 
l'étude complète de l'hypertrophie de chaque 
amygdale, quitte à montrer à propos de l'une ou 
de l'autre les rapports plus ou moins inlimes qui 
peuvent les unir. 

Nous donnons la première place à l'hypertro- 
phie des tonsilles palatines que nous étudions avec 
tous les détails que le sujet mérite. Nous termi- 
nons par l'élude de l'hyperplasie des follicules de 
la base de la langue qui, malgré l'intérêt qui s'y 
rattache, offre une importance bien moindre en 
raison de la rareté relative de la maladie. Nous 
réservons enfin une place intermédiaire à la des- 
cription des végétations du pharynx nasal (ou 
hypertrophie de l'amygdale pharyngée), à laquelle, 
pour les raisons susénoncées, nous donnons une 
moindre extension. 



HYPERTROPHIE DIS AMYGDALES 



PREMIÈRE PARTIE 

HYPERTROPHIE DES AMYGDALES PALATINES 
I. — Anatomie pathologique 

Quoique l'amygdalotomie ait perdu une certaine part 
de sa vogue, les occasions d'étudier anatomiquement 
les amygdales hypertrophiées sont encore très suffi- 
samment fréquenles pour que leurs principales altéra- 
tions soient fort bien connues, et ne présentent actuel- 
lement que bien peu de points- mal élucidés. 

Caractères macroscopiques. — Au point de vue pure- 
ment macroscopique, il est vrai de dire que leur con- 
templation ne procure pas de notions bien intéressantes. 
Leur volume même ne peut guère être apprécié à sa 
juste valeur, si l'on songe que celui de tonsilles section- 
nées est très notablement amoindri par le fait de l'écou- 
lement du sang qui les emplissait, et ne peut en rien 
être comparé aux dimensions observées sur le vivant, 
lesquelles au point de vue pratique importent surtout. 

Consistance. — La petite tumeur pressée entre les 
doigts apparaît d'une consistance très variable. Tantôt 



6 



HYPERTROPHIE DES A M YOD A LE S 



molle, presque diffluente, elle donne, d'autres fois, l'im- 
pression d'une masse presque entièrement fibreuse, on 
même cartilagineuse ; on peut y distinguer dans quel- 
ques cas des noyaux d'une dureté osseuse sur la nature 
desquels nous reviendrons plus loin. 

La variété molle s'affaisse sous la lame du scalpel et 
se coupe difficilement, sa surface de section est inégale. 
La variété dure se divise, par contre, avec la plus 
grande facilité, à moins qu'il n'existe des noyaux cal- 
"caires. Le tissu crie sous l'action du bistouri qui y 
pénètre, et les deux tranches ainsi obtenues sont régu- 
lières, nettes et sèches. Sur celles-ci, un examen atten- 
tif peut relever un certain nombre de détails particu- 
liers qui ne sont pas appréciables à l'état normal. C'est 
ainsi que les follicules sont le plus souvent visibles à 
l'oeil nu en raison de leur hypertrophie, et cela sous 
forme de petits points jaunâtres semés le long de la 
surface des cryptes. Ces dernières sur la coupe appa- 
raissent, tantôt linéaires, cavités purement virtuelles, 
surtout s'il s'agit d'amygdales d'enfants, tantôt et plus 
souvent dilatées par des masses jaunâtres caséeuses 
fétides assez semblables au mastic des vitriers, et sus- 
ceptibles de prendre une part importante au gonflement 
en apparence énorme de la glande. Cette disposition se 
rencontre assez fréquemment chez l'adulte et résulte 
d'une forme spéciale d'amygdalite chronique, l'amyg- 
dalite lacunaire sur laquelle nous aurons l'occasion de 
revenir. 

Par cette première exploration grossière, on peut déjà, 
jusqu'à un certain point, prévoir la nature etla proportion 



ANAT0MIE PATHOLOGIQUE 



i 



des éléments histologiques qui prennent part à la struc- 
ture des amygdales hypertrophiées. La consistance est, 
en effet, pins ou moins ferme en raison de l'importance 
plus ou moins grande, prise par l'élément '.fibreux par 
rapport à l'élément lymphoïde, la variété molle répond 
à l'hypertrophie intéressant presque exclusivement les 
follicules clos et le réticulum, la variété dure à l'hyper- 
trophie portant sur les travées fibreuses qui tendent à 
envahir et à étouffer les éléments nobles de l'organe. 
Entre ces deux extrêmes, il y a place naturellement 
pour tous les intermédiaires. 

Examen histologique. — L'examen au microscope sert 
précisément à vérifier ces hypothèses. Les amygdales 
enlevées et durcies dans toute leur fraîcheur offrent 
pour celui-ci un excellent champ d'observation. 

Dans les cas moyens, c'est-à-dire dans ceux où les 
divers éléments de la tonsille ont subi simultanément 
une hyperplasie à peu près équivalente, voici ce que 
l'on peut constater sur une coupe mince convenable- 
ment colorée et à un faible grossissement : 

Les cryptes semblent étroites et réduites à de simples 
fentes linéaires, les follicules sont augmentés de 
volume, comme on peut s'en convaincre par la compa- 
raison avec une préparation d'amygdale normale. Les 
espaces qui séparent les follicules sont élargis et par- 
courus par des faisceaux de tissu fibreux fortement 
colorés parle carmin. Lechorion même de la muqueuse 
est épaissi et apparaît, lui aussi, envahi par les éléments, 
libreux. Ces premières lésions élémentaires sont encore 
mieux mises en évidence par la méthode qui consiste à 



* HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

traiter les coupes par le pinceau. Cette petite manœuvre 
débarrassé, comme on sait, le tissu réticulé des cellules 
lymphatiques qui encombrent s^s m'ailles, el montre 
les follicules sous forme d'espaces clairs arrondis 
qui tranchent nettement sur le parenchyme envi- 
ronnant. 

État îles cellules lymphatiques, des vaisseaux. — L'exa- 
men à l'aide de plus forts grossissements montre des 
détails plus délicats. Il révèle tout d'abord l'intégrité à 
peu près absolue de l'épithélium de revêtement de la 
muqueuse tonsillaire (épithélium pavimenteux stratifié) 
aussi bien à la surface de l'organe qu'au fond des 
cryptes. Dans la couche papillaire qu'il recouvre, les 
anses vasculaires apparaissent rares et atrophiées par 
places. Quant au parenchyme de la glande, sans parler 
des faisceaux fibreux déjà signalés qui le parcourent, 
il est surtout remarquable par les modifications que 
présentent les cellules lymphatiques qui y pullulent. 
Celles-ci atteignent un volume qui dépasse générale- 
ment la normale, leur protoplasma grenu est semé par- 
fois de fines granulations graisseuses. Leur noyau, 
accru, lui aussi, dans ses dimensions, est non plus 
arrondi, mais ovoïde. Enfin, les canaux sanguins qui 
parcourent l'amygdale n'échappent pas au processus 
scléreux. Leur tunique externe épaissie tend à en dimi- 
nuer le calibre. Cette disposition qui, pour certains 
auteurs, favoriserait l'hémostase après l'amygdaloto- 
mie, serait au contraire, pour d'autres, une entrave à la 
ré1 raction naturelle des artérioles sectionnées et devien- 
drait ainsi, en maintenant leur lumière béante, une des 



A X A T 0 M I E PATHOLOGIQUE 



9 



causes les plus effectives des hémorragies graves et 
rebelles, consécutives à cette opération. Cette dernière 
manière de voir concorde assez bien avec la fréquence 
plus grande de cette complication cbez les sujets 
adultes à amygdales dures et sclérosées. 

Comme on peut Je voir, ces différentes altérations 
sont, suivant la remarque de Cornil et Ranvier, très 
comparables aux lésions présentées par les ganglions 
strumeux hypertrophiés, organes de même famille, 
sauf naturellement en ce qui concerne les cellules 
géantes qui ne se rencontrent jamais dans l'hypertro- 
phie simple des amygdales. 

Nous venons d'esquisser rapidement les lésions his- 
tologiques rencontrées, avons-nous dit, dans la moyenne 
des cas. Entre les amygdales hypertrophiées, l'examen 
microscopique, mieux que l'examen à l'œil nu, permet 
d'établir deux grandes catégories anatomiques, qui si 
elles se rejoignent, à vrai dire, dans la réalité par transi- 
tion insensible, offrent cependant, dans la majorité des 
cas, des caractères bien tranchés, et répondent, comme 
on le verra, dans une certaine mesure à des types cli- 
niques bien définis. 

Deux types de grosses amygdales : type adénoïde, 
type fibreux. — C'est à M. Ruault 1 que revient le mérite 
d'avoir bien mis en évidence la distinction des amyg- 
dales hypertrophiées en deux classes naturelles. D'une 
part, le type mou à prédominance nettement lymphoïde 

1. Ruault, Contribution à l'étude des hypertrophies amygda- 
liennes. (Union médicale, 4887.) 



Kl 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



rencontré presque exclusivement dans l'enfance ; d'au I n ■ 
part, le type dur à prédominance fibreuse, apanage 
habituel de l'âge adulte. Inutile d'insister sur les caracV 
tères histologiques de l'une et l'autre forme, ils sonl 
aisés à deviner. Dans la première, les follicules plus 
volumineux et plus nombreux sont pressés les uns 
contre les autres, au point d'effacer les espaces qui les 
séparent normalement; le eborion distendu par son 
contenu est aminci et ses papilles aplanies; les lacunes 
sont réduites. Dans la seconde, par contre, la coloration 
par le carmin met bien en relief l'invasion du tissu 
fibreux qui petit à petit a épaissi non seulement le 
eborion de la muqueuse, mais les espaces interfollicu- 
laires, au point d'étouffer la majorité des follicules, 
dont les uns subsistent çà et là à l'état de vestiges, tan- 
dis que d'autres, surtout au-dessous de la couche épi- 
théliale, sont plutôt augmentés de volume. La régres- 
sion conjonctive n'épargne pas les vaisseaux dont les 
parois sont plus ou moins épaissies et sclérosées. Enfin, 
à un degré extrême, la glande entière peut être trans- 
formée en un moignon rétracté, cicatriciel, au sein 
duquel il n'est plus possible de retrouver trace du tissu 
primitif. Ainsi dégénérée, la glande peut être totalement 
atrophiée, mais la nature de ses lésions n'exclut pas 
nécessairement l'hypertrophie, qui peut coïncider dans 
quelques cas avec la sclérose et être néanmoins très 
appréciable. 

Lésions de l'amygdalite lacunaire chronique ou pseu- 
dohypertrophie. — Les lésions des Gryptes, et plus par- 
ticulièrement de la muqueuse qui tapisse ces cavités, 



ANATOMIE PATHOLOGIQUE 



1 I 



sont susceptibles d'offrir une prédominance suffisante 
pour constituer réellement une forme anatomique spé- 
ciale de l'hypertrophie tonsillaire : forme que, dans ces 
dernières années, on a cherché à distraire entièrement 
des autres, sous le nom d'amygdalite lacunaire chro- 
nique, quoiqu'à vrai dire, ses limites soient assez 
vagues, et qu'au point de vue clinique elle ne se dis- 
tingue que par quelques traits de détail qui ne la ren- 
dent peut-être pas digned'une autonomie aussi tranchée. 
Quoi qu'il en soit, ce type anatomique se trouve réalisé 
par une série d'amygdalites crypteuses subaiguës, et 
consiste essentiellement dans la distension des lacunes 
par des amas caséeux qu'elles deviennent avec le temps 
de plus en plus inaptes à expulser, d'autant que les 
follicules clos qui entourent leurs orifices externes, ten- 
dent graduellement par leur hypertrophie à en effacer 
la lumière qui finalement peut disparaître complète- 
ment, ce qui transforme un certain nombre de cryptes 
en véritables cavités kystiques. Ainsi farcie de caséum, 
l'amygdale peut offrir toutes les apparences d'une 
hyperLrophie extrême, qui n'existe pas en réalité, puis- 
qu'il suffit de débarrasser ses lacunes de leur contenu 
pour démontrer qu'elle n'est constituée que par une 
agrégation de cavités closes ou non, à parois amincies 
et plus ou moins modifiées. Tantôt communiquant avec 
l'extérieur par un orifice punctiforme, tantôt absolu- 
ment fermées, ces cryptes modifiées peuvent n'être 
séparées les unes des autres que par des cloisons incom- 
plètes. Examinées au microscope, on les trouve tapis- 
sées d'un épithéliuin aplati recouvrant des follicules 



12 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



clos de volume normal séparés les uns des autres par 
des faisceaux fibreux très développés. Ce n'est qu'au 
niveau des portions fétrécies des cavités lacunaires 
que s'observe une hypertrophie considérable des folli- 
cules qui en ces points ont contribué précisémenl à 
l'oblitération qui sert de base au processus. 

Concrétions intr (/lacunaires. — Quant aux concré- 
tions elles-mêmes, leur forme représente l'empreinte 
exacte des lacunes qui leur servent pour ainsi dire de 
moule. Celle-ci est donc assez variable, tantôt cylin- 
drique, polyédrique ou sphérique. Leur volume n'est 
pas plus constant : tantôt à peine grosses comme un 
grain de mil, on les voit parfois atteindre les dimen- 
sions d'un gros pois. De couleur blanc jaunâtre, elles 
offrent le plus souvent une consistance pâteuse analogue 
à celle du mastic ou de certains fromages. L'odeur 
qu'exhalent ces concrétions est habituellement infecte. 
On peut les voir s'infiltrer de sels calcaires qui y for- 
ment des noyaux durs, origines de ce que les auteurs 
ont décrit sous le nom de calculs de l'amygdale. 

Pathogénie des concrétions. — Le mode de formation 
des concrétions caséeuses amygdaliennes est bien mis 
en évidence par l'examen microscopique. En effet, sur 
une coupe pratiquée perpendiculairement ;\ leur axe, 
on distingue aisément à leur périphérie des cellules 
épithéliales encore reconnaissables, mais dont les con- 
tours deviennent de plus en plus vagues, à mesure que 
l'on s'approche du centre de la préparation, où il n'est 
plus possible de les reconnaître au milieu d'un mélange 
informe de leucocytes, de cristaux, d'acide gras, de 



S Y M P T 0 M A T 0 L 0 G I E 



13 



cholestérine et de sel calcaire, le tout semé de micro- 
organismes appartenant aux espèces variées cpii vivent 
à l'état normal clans la cavité buccale et les cryptes de 
l'amygdale saine. Ces détails histologiques montrent 
très nettement qu'il s'agit des déchets plus ou moins 
décomposés de la desquamation épithéliale exagérée 
des cryptes devenues impuissantes à s'en débarrasser 
spontanément. 

Lorsque l'affection est très ancienne, on conçoit que 
les dilatations lacunaires soient de nombre et d'étendue 
proportionnels h sa durée, au point d'annihiler les élé- 
ments normaux (follicules) de leurs parois amincies et 
transformées en membranes fibreuses. 

II. — Symptomatologie 

Où commence l'hypertrophie? A quel moment peut-on 
considérercomme morbides les dimensions del'amygdale 
palatine ? En réalité, on peut dire qu'elle est hypertro- 
phiée lorsqu'en dehors de toute poussée inflammatoire 
elle écarte l'un de l'autre les piliers qui l'encadrent assez 
pour apporter à la déglutition une gêne permanente, ou 
qu'elle forme dans le pharynx une saillie assez notable 
pour en rétrécir l'isthme d'une façon appréciable. 

Volume. — Étant donnée cette définition qui ne com- 
porte pas une précision plus rigoureuse, on peut dire 
que le volume d'une amygdale dite hypertrophiée peut 
varier dans d'assez grandes proportions ; dans les cas 
moyens, on peut comparer sa grosseur à celle d'une 
cerise; dans les cas extrêmes, on l'a vue atteindre celle 



14 HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

d'un petit œuf de poule. L'hypertrophie est pour ainsi 
dire double et, si elle ne porte pas toujours également 
sur les deux tonsilles, la disproportion entre l'une et 
l'autre n'est jamais considérable. C'est là un caractère 
qui a une réelle valeur, comme on le verra, au point 
de vue du diagnostic de la maladie. 

La forme des amygdales hypertrophiées est soumise 
à de nombreuses variantes. On peut cependant avec 
Moure 1 diviser celles-ci en trois classes : pédiculées, 
enchatonnées, lacunaires . 

1° Dans un premier groupe, on peut ranger toutes 
les amygdales qui adhèrent au pharynx par une base 
étroite ou pédicule. Elles font alors nettement saillie en 
dehors des piliers et présentent, d'ailleurs, une confi- 
guration variable. Tantôt, conservant la forme de 
l'amygdale normale, elles sont ovoïdes, à petite extré- 
mité supérieure; tantôt, globuleuses ou même piri- 
formes, elles peuvent, entraînées par leur propre poids, 
faire prolapsus dans la cavitépharyngienne (amygdales 
pendantes ou plongeantes). 

' 2° A la seconde catégorie appartiennent les glandes à 
base d'implantation large, de forme aplatie et ne 
débordant pas les piliers qu'elles écartent et avec 
lesquels elles contractent des adhérences plus ou 
moins étendues, assez intimes parfois, surtout en avant, 
pour que toute ligne nette de démarcation disparaisse 
entre le tissu lymphoïde et la paroi de la loge. Dans 



\. E. Q. Moure, Traitement de l'hypertrophie des amygdales 
0. Doin, 4892. 



SYM PTOM ATOLOGI E 



15 



cette variété, l'isthme du gosier n'est en apparence que 
fort peu rétréci, et, pour se rendre un compte exact de 
l'hypertrophie, il convient de faire saillir la glande en 
dedans, soit en exerçant avec le doigt, de dehors en 
dedans, une pression derrière l'angle de la mâchoire, 
soit en provoquant avec l'abaisse-langue des efforts de 
vomissements ayant pour effet, par des contractions 
spasmodiques des piliers, d'énucléer pour ainsi dire 
l'amygdale de sa loge. Ce sont les amygdales sessiles 
baptisées par M. de Saint-Germain amygdales encha- 
tonnées, amygdales encapuchonnées de Moure. Dans ce 
groupe, on peut faire rentrer les amygdales bi oumulti- 
lobées, quoique ce caractère se rencontre aussi parfois 
dans le type pédiculé. Ainsi conformées, lorsqu'il n'y a 
que deux lobes en particulier, leur hypertrophie passe 
assez souvent inaperçue; le lobe supérieur, bien en vue, 
simule les amygdales buccales, tandis que l'inférieur, 
masqué par la base de la langue, n'est décélé que par 
le toucher, ou par l'examen laryngoscopique (Moure). 
La découverte tardive de ce lobe caché, à la suite 
d'une amygdalotomie, a pu faire croire a une récidive 
de l'hypertrophie. 

3° Dans un troisième groupe prend place cette 
variété d'amygdales que nous avons décrite au chapitre 
de l'anatomie pathologique, et dont les cryptes énor- 
mément dilatées sont remplies de produits de sécrétion 
qu'il suffit d'évacuer pour voir se réduire rapidement 
H, considérablement le volume des glandes malades, ce 
qui a valu au genre de la part de Moure la dénomina- 
tion ingénieuse et très juste de pseudo-hypertrophie. 



16 



HYPERTROPHIE DES AMYO MALES 



Typ es intermédiaires. — Entre ces trois types donl 
la différenciation, dans la réalité, n'est pas si nettement 
tranchée qu'on pourrait le croire, d'après cette descrip- 
tion schématique, on peut imaginer tous les intermé- 
diaires, en ce sens qu'il n'est pas impossible ni rare de 
rencontrer, soit une amygdale à moitié pédiculée, sail- 
lante hors des piliers, en haut, adhérente en bas, soit 
encore une glande n'offrant que clans un point isolé de 
son parenchyme les altérations de l'amygdalite lacu- 
naire chronique. 

Couleur. — La couleur des tonsilles hypertrophiées, 
en dehors des périodes fluxionnaires, naturellement, 
n'est pas clans tous les cas identique. D'un gris jaunâtre 
et même parfois semi-transparentes et opalines chez les 
jeunes enfants, elles constituent alors le type pâle, qui 
répond à une entité clinique définie. Chez les adoles- 
cents, et à plus forte raison chez les adultes^ la teinte 
rouge livide ou encore violacée s'observe plus fréquem- 
ment. 

Aspect de surface. — Quelle que soit la configuration 
extérieure de l'amygdale hypertrophiée, sa face visible 
offre une assez grande variété d'aspects. Villeuse, par- 
fois grenue, on lui voit affecter dans quelques ras 
une apparence pour ainsi dire polypeuse, multilobulée 
ou en grappe, soit seulement sur une portion limitée de 
son étendue, de préférence alors dans la fossette sus- 
amygdalienne, soit dans sa totalité. Celle forme spé- 
ciale est plutôt l'apanage des jeunes enfants atteints de 
pbaryngite hypertrophique généralisée, affection dans 
laquelle le processu hyperplasique porte à la fois sur 



SYMPTOMATOLOGIE 



17 



tous les éléments de l'anneau de Waldeyer. A un âge 
plus avancé, il est plus habituel d'observer destonsilles 
à surface égale et unie, comme vernissée. Les orifices, 
des lacunes ne sont pas toujours très visibles, et, pour 
parvenir à se rendre compte de leur existence et de leur 
situation, il est quelquefois nécessaire de promener s.ur 
les différents points de l'amygdale l'extrémité d'un sty- 
let qui s'engage dans les cryptes qu'il rencontre sur son 
chemin. Lorsque ces ouvertures sont manifestes, elles 
se présentent sous la forme de légères dépressions fis- 
suraires ou étoilées, que l'on peut voir se lisérer de 
rouge au moment des paroxysmes inflammatoires, ou 
s'élargir, dilatées par des concrétions caséeuses qui en 
émergent. Lorsque celles-ci sont en petit nombre, on 
les observe presque toujours en un lieu d'élection par- 
ticulier représenté par une crypte située à l'union du 
tiers supérieur avec le tiers moyen de l'amygdale. Les 
concrétions lacunaires sont, en général, faciles à énu- 
cléer à l'aide d'un stylet, sauf cependant lorsque la 
crypte est le siège d'un travail inflammatoire subaigu, 
capable de déterminer entre sa paroi et les produits de 
sécrétion de sa muqueuse des adhérences qui rendent 
impossible l'avulsion de ceux-ci sans un léger suinte- 
ment sanguin. 

Outre les mamelons caséeux que nous avons montrés 
débordant les orifices lacunaires, il est quelquefois per- 
mis de distinguer à la surface môme de la muqueuse 
tonsillaire des zones jaunâtres mal limitées. Ces îlots, 
qui ne se rencontrent qu'au cours de la forme lacu- 
naire de l'amygdalite chronique, représentent simple- 

2 



18 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



ment, vus par transparence à travers une paroi cryp- 
teuse superficielle, les amas sécrétoires caractéristique- 
de la variété en question. Il est, du reste, aisé de s'en 
assurer en y enfonçant la pointe d'un stylet qui y 
pénètre sans difficulté, en transperçant la mince enve- 
loppe de la collection caséeuse. Dans les cas invétérés 
de ce genre, l'exploration à l'aide du stylet permet 
encore de constater les communications déjà signalées 
des cryptes malades entre elles. L'extrémité de l'instru- 
ment recourbé en crochet et introduite dans l'orifice 
d'une lacune ressort aisément par un autre voisin. 

Chez les individus déjà d'un certain âge, ayant subi 
des poussées répétées d'amygdalites aiguës et porteurs 
pour cette raison de tonsilles envahies par le tissu 
fibreux, celles-ci peuvent, grâce aux multiples brides 
cicatricielles qui les couturent, acquérir un aspect très 
irrégulier et comme ficelé, qui en indique nettement et 
par avance la structure histologique. 

Palpation des amygdales. — La palpation des amyg- 
dales procure, du reste, à cet égard, des renseigne- 
ments encore plus précis. L'indexpréalablement mouillé 
est introduit jusqu'au fond de la cavité buccale et 
explore rapidement le contour et la consistance des 
deux tonsilles. Cet examen, qui est facile chez beau- 
coup de sujets dont le réflexe pharyngé est peu accen- 
tué, surtout si l'on a soin d'éviter les contacts trop 
répétés avec la luette et la paroi postérieure de l'ar- 
rière-bouche, laisse, à l'égard des glandes explorées, 
soit l'impression de masses molles friables, spon- 
gieuses, soit celle de tumeurs fermes élastiques, parfois 



SYMPTOMATOLOGIE 19 

môme d'une dureté cartilagineuse. Dans le premier 
cas, il s'agit de L'hypertrophie molle, adénoïde; dans 
le second, c'est à la forme dure ou fibreuse que l'on a 
affaire. Entre les deux s'observent bien des degrés 
moyens. 

Symptômes fonctionnels. Erreur des auteurs anciens. 
— La présence de grosses amygdales dans le pharynx 
est l'occasion de toute une série de troubles qui reten- 
tissent plus ou moins sur les diverses fonctions de 
l'économie. Ces symptômes, qui souvent ne s'observent 
qu'cà l'état d'ébauche ou isolés les uns des autres chez 
certains individus, ont été à vrai dire, amplifiés et dra- 
matisés par les auteurs classiques, et celapour la bonne 
raison qu'au tableau clinique de l'hypertrophie des 
tonsilles palatines étaient ajoutés une foule de traits 
sombres appartenant en réalité à la présence simulta- 
née de l'amygdale pharyngée hypertrophiée dont la 
connaissance en tant qu'entité morbide bien définie est 
relativement très récente. Les descriptions qui nous ont 
été léguées par le passé offrent cependant une part de 
vérité en ce sens qu'elles reproduisent assez fidèlement 
les signes de la pharyngite hypertrophique généralisée 
dont l'hypertrophie des amygdales palatines fait néces- 
sairement partie. Mais elles ne répondent que très 
imparfaitement à la forme d'hyperplasie limitée à ces 
dernières glandes qui va maintenant nous occuper. 

Poussées d'amygdalite aiguë. — La plus grande in- 
commodité qu'éprouvent les sujets porteurs de grosses 
amygdales résulte peut-être des poussées aiguës aux- 
quelles ils sont continuellement exposés a toute occa- 



20 



HYPERTROPHIE 



DES 



AMYGDALES 



sion. Il est clair que ces atteintes infectieuses répétées, 
suivies, en général, de convalescences difficiles, quel- 
quefois longues et compliquées d'anémie ou d'albumi- 
nurie, ne sont pas sans apporter au dévèlôppemenl 
normal des enfants un trouble très appréciable. Quoi 
qu'il en soit, nous ne croyons pas devoir nous appe- 
santir sur ce point particulier sur lequel nous nous 
sommes déjà étendu ailleurs, et qui du reste offre bien 
des variantes et est loin d.'ètre commun à tous les 
genres d'hypertrophie. Nous abordons sans plus tarder 
donc les symptômes permanents de la maladie. Les 
uns purement mécaniques sont faciles à imaginer et 
découlent de la présence au carrefour des voies diges- 
tives et des voies aériennes de ces deux tumeurs 
encombrantes. Les autres, plus inattendus, par suite 
d'un plus vif intérêt pour le clinicien, sont d'ordre très 
probablement réflexe et ont reçu théoriquement des 
interprétations plus ou moins satisfaisantes pour l'es- 
prit. Enfin un petit nombre d'entre eux seulement, très 
localisés, sont de nature inflammatoire. 

Dyspkagie, — La dysphagie est le premier effet de la 
présence de grosses amygdales dans l'isthme du gosier. 
On conçoit que la déglutition soit rendue très impar- 
faite et très incorrecte par la présence de ces deux 
tumeurs volumineuses dans l'intervalle des piliers du 
voile du palais dont les contractions complexes sont si 
indispensables à la précision de cette fonction. C'est 
principalement au moment des paroxysmes aigus que 
ce symptôme devient pénible, car, en dehors de ces 
périodes inflammatoires, il est très lolérable et se 



S.YM PTOM ATOLOGIE 



21 



réduit, grâce à une longue accoutumance, à une sensa- 
tion de corps étranger surtout marquée dans la déglu- 
tition à vide. Durant les repas, de même que certaines 
douleurs articulaires que la marche engourdit, la dys- 
pbagie s'atténue plutôt, et, après avoir mangé, les 
malades éprouvent souvent du côté cle la gorge un 
sentiment de bien-être. Cependant, quand l'hypertro- 
phie est extrême, le bol alimentaire ne passe pas tou- 
jours sans encombre, une déglutition irrégulière et 
maladroite peut s'accompagner de reflux des liquides 
dans les fosses nasales, provoquer des quintes de toux 
et des nausées. Ces petits accidents s'observent surtout 
chez les jeunes enfants, dont quelques-uns vomissent 
ou plutôt rejettent avec une fréquence et une facilité 
désespérantes. 

Hypertrophie tonsillaire et dyspepsie. — En dehors de 
ces signes qui ne manquent jamais, l'hypertrophie 
tonsillaire a été accusée de retentir par elle-même, 
d'une manière fâcheuse, sur la digestion proprement 
dite. Cette manière de voir est basée sur la fréquente 
coïncidence, à l'âge adulte, de l'hypertrophie des 
amygdales et de troubles dyspeptiques. M. Ruault 1 
en justifie la pathogénie par ce fait plusieurs fois 
observé par lui, l'apparition de douleurs gastralgiques 
manifestesconsécutiveincnt à la cautérisation de l'amyg- 
dale au galvanocautère. Pour lui, la dyspepsie de ces 
malades résulterait d'un réflexe à point de départ ton- 

1. Ruault, De quelques phénomènes névropathiques réflexes 
d'origine amygdalienne. {Archives do laryngologie, 15 avril 1888.) 



22 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



sill aire. Cependant, l'absence d'amélioration de ce 
symptôme par les traitements dirigés contre l'hypertro- 
phie seule l'empêche d'être absolument affirmatif. Il 
convient, du reste, de faire remarquer que nombre 
d'individus porteurs de grosses amygdales sont d'ail- 
leurs, par tempérament et par hérédité, prédisposés à 
certaines formes de dyspepsie. Il suffit de rappeler que 
parmi eux beaucoup sont de souche goutteuse. 

Troubles respiratoires. — Bornée aux amygdales 
palatines, l'hypertrophie n'apporte au libre jeu de la 
respiration un obstacle appréciable que lorsqu'elle est 
poussée à un degré extrême. En dehors de ces cas 
exceptionnels, la dyspnée ne se manifeste guère qu'à 
l'occasion des poussées aiguës qui viennent brusque- 
ment accroître l'athrésie de l'isthme du gosier, encore 
est-il rare qu'elle attire sérieusement l'attention. En 
effet, comme le fait justement remarquer Balme, il est 
rare que les tonsilles les plus volumineuses ne mé- 
nagent pas entre elles un espace au moins égal au 
calibre de la glotte, toujours suffisant à la réalisation 
d'un jeu respiratoire normal. La nuit seulement, pen- 
dant le sommeil, alors que le voile du palais et les 
divers éléments du pharynx sont plus ou moins fias- 
ques et affaissés, l'insuffisance respiratoire peut à la 
rigueur s'ébaucher momentanément. Cette dyspnée 
mécanique se traduit alors par un ronflement duccq- 
pharyngé très sonore qui, joinl à un commencemenl 
d'asphyxie dû à l'imperfection de l'hématose, compro- 
met notablement le repos de certains malades. Mais 
c'est là un fait exceptionnel, et, toutes les fois que l'on 



S Y M P T 0 M ATOLOGIE 



23 



observera la dyspnée et le ronflement nocturne, l'atten- 
tion devra plutôt se porter du côté du naso-pharynx, 
dont l'examen direct fera le plus souvent découvrir la 
cause réelle du mal. 

Asthme. — Si les grosses amygdales palatines sont 
très rarement coupables de la dyspnée, elles sont 
quelquefois, par contre, l'origine véritable d'autres 
troubles respiratoires, tels que la toux et certaines 
formes rares de l'asthme. 

Toux amygdalienne. — Il existe, en effet, une toux 
amygdalienne dont la fréquence n'est pas niable, toux 
extrêmement rebelle qui peut donner lieu à de grosses 
erreurs de diagnostic et jeter l'alarme dans l'entourage 
des malades, inquiéter même sérieusement le médecin 
qui en méconnaît la cause en lui faisant songer à la 
possibilité d'une évolution tuberculeuse. 

Surtout fréquente et tenace chez les enfants, elle 
consiste en quintes revenant souvent par accès pério- 
diques à heure fixe, de préférence la nuit, le matin ou 
le soir, accès séparés par des périodes de calme absolu. 
A l'âge adulte, la quinte est généralement remplacée 
par des secousses de toux isolées ou par un raclement 
glottique sonore, lequel se répète aussi sous forme de 
séries paroxystiques qui offrent ces deux particulari- 
tés, de respecter presque toujours le sommeil et d'être 
calmées pour un temps par les repas. La pathogénie de 
la Unix amygdalienne a déjà été l'objet d'un certain 
nombre de controverses. Dupuytren 1 admettait pour 



\. Dupuytren, Clinique chirurgicale, 1830. 



24 



HYPERTROIMLIK DUS A M Y < I D AL E S 



l'expliquer une bronchite concomitante, purement 
théorique, car l'auscultation de ces malades reste néga- 
tive. Wagner 1 voit en elle un résultat de la laryngite 
qui, selon lui, coexisterait toujours avec l'hypertro- 
phie. Cette manière de voir est également ruinée par 
l'examen laryngoscopique qui, lui aussi, demeure 
presque constamment négatif. Enfin, l'opinion actuelle 
et celle qui semble rallier le plus grand nombre de 
suffrages, tend à considérer la toux amygdalienne 
comme un symptôme d'ordre réflexe. En faveur de 
cette manière de voir existent plusieurs arguments dont 
la valeur n'est pas contestable. L'excitation de la mu- 
queuse amygdalienne avec l'extrémité d'un stylet suffît 
généralement à faire naître artificiellement la quinte de 
toux chez les malades qui y sont sujets; il en est de 
même de la cautérisation ignée des mêmes régions, qui 
peut la provoquer même chez des individus qui ne 
toussaient pas antérieurement. Enfin, ce mode de toux 
qui demeure, dans la grande majorité des cas, absolu- 
ment rebelle à tous les moyens empruntés à la théra- 
peutique médicale, disparaît merveilleusement lorsque 
l'on s'adresse aux méthodes curatrices rationnelles de 
l'hypertrophie. 

Chez un petit nombre de sujets prédisposés, l'hyper- 
trophie des amygdales palatines semble susceptible de 
devenir l'origine d'accès véritables d'asthme bron- 
chique. Du moins, c'est le fait qui semble ressortir de 
plusieurs observations dues à Scbmidt (1877) et à Par- 



\ . Wagner, in Ziemsscn's llandbuch. 



SYMPTOM A.TOLOG IF. «Ô 

ker (1879), et d'un cas intéressant communiqué par 
M. Rendu 1 . Dans ce dernier, les accidents rapidement 
développés, parallèlement à une énorme tuméfaction 
des amygdales consécutive à une rougeole grave, dis- 
parurent d'une façon absolue lorsqu'on eut enlevé les 
organes malades. Cette complication n'en est pas moins 
extrêmement rare, et peut-être faut-il, avec M. Ruault, 
attacher dans sa genèse plus d'importance aux condi- 
tions de terrain qu'à la présence même de grosses 
amygdales. 

Troubles de la phonation. — Les troubles de la voix 
attribuables à l'hypertrophie tonsillaire sont au moins 
aussi anciennement connus que ceux de la déglutition. 
Les laryngologistes contemporains ont cependant 
apporté dans leur description et leur analyse plus de 
conscience et plus de précision que les auteurs de la 
première moitié de ce siècle. La parole est modifiée 
dans sa tonalité et aussi dans son articulation. 

La voix nasonnée, qui est si frappante chez les ma- 
lades atteints d'angine aiguë est, pour ainsi dire, perma- 
nente chez ceux qui sont porteurs d'amygdales chro- 
niquement tuméfiées ; le timbrepeut en outre subir une 
élévation de ton qui ne survit pas à l'ablation. C'est 
ainsi que Houx a vu des ténors perdre deux notes en 
haut à la suite de l'amygdalotomic. Les enfants atteints 
d'hypertrophie apprennent difficilement à parler, ont 
plus lard l'élocution pâteuse, s'expriment comme s'ils 
avaient de la bouillie dans ia bouche et prononcent 



i. Rendu, citù par Ruault. 



26 HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

difficilement, en particulier certaines consonnes donl 
l'émission exige l'intervention du voile du palais, telles 
que le g dur et IV. Non seulement ces malades parlent 
mal, mais la parole est vite pour eux une source de 
fatigue, à tel point qu'ils sont incapables de parler en 
public ou de soutenir une conversation un peu prolon- 
gée. Leur bouche devient rapidement sèche, et les 
musclesde l'isthme du gosier, soumis momentanément 
à un surmenage véritable, deviennent vite !<• siège 
d'une sorte de courbature douloureuse qui foire à 
interrompre le discours. Le chant est encore plus diffi- 
cile : au' bout de peu de temps, la voix se voile et le 
larynx refuse ses services. Pour Michel (de Cologne), il 
faudrait attribuer cet enrouement à l'insuffisance fonc- 
tionnelle du pharyngostaphylin, petit muscle inclus, 
comme on sait, dans l'épaisseur du pilier postérieur et 
dont un faisceau prend une part active aux mouve- 
ments d'élévation totale du larynx. 

Troubles sensoriels. — L'hypertrophie des tonsilles 
palatines retentit, il est vrai, dans une certaine mesure 
sur le goût et l'odorat, mais beaucoup moins que celle 
de l'amygdale pharyngée. Il est assez fréquent au con- 
traire qu'elle entraînedes troubles du côté de l'audition 
qui, lorsqu'ils sont très accentués, contribuenl large- 
ment pour leur part à modifier le pronostic de la mala- 
die. 

Surdité amygdalienne. Pathogénie, — Nous voulons 

parler de ce que l'on a appelé la surdité amygdalie 

qui est loin d'être constante, mais s'observe encore de 
temps en temps, assez pour que sa réalité ne puisse être 



SYMPTOMATOLOGIE 



27 



mise en cloute. Aussi est-ce moins sur son existence en 
elle-même que l'on a discuté et que l'on discute encore que 
sur son mécanisme et sa pathogénie, qui ont reçu, sui- 
vant les auteurs, les interprétations les plus variées. 
La première hypothèse émise et la plus ancienne con- 
siste à attribuer la surdité à l'occlusion mécanique et 
directe de l'orifice tubaire par l'amygdale hypertro- 
phiée, refoulant en haut les parties latérales du pha- 
rynx. Cette théorie, soutenue par Robert 1 , Guersant 2 , 
ltard 3 , et plus près de nous par Ménière^ est peu com- 
patible . avec la situation anatomique réciproque des 
éléments dont l'un est sensé agir sur l'autre. En effet, 
des mensurations précises prouvent que le pavillon de 
la trompe d'Eustache se trouve normalement à une 
distance moyenne de 3 centimètres au-dessus du som- 
met de l'ogive tonsillaire. Semblable explication n'est 
donc pas admissible, elle ne pourrait du reste regarder 
que les amygdales enchatonnées, car, pédiculées, ces 
glandes sont bien plutôt entraînées vers les parties 
déclives par l'action de leur propre poids. 

Déjà ltard avait accordé dans la genèse des troubles 
auditifs un rôle, accessoire il est vrai, mais positif au 
catarrhe et au gonflement de la muqueuse tubaire 
enflammée par propagation. Harvey " et Duplay mon- 
trent toute l'importance de ce facteur. Enfin Meyer 5 » 

1. Robert, Mémoire sur le gonflemenl chron. des amygd. (Bull, 
rjén. de Thérapeut. 1843.) 

2. Guersant. {Union médicale 4852, pp. 233-267.) 

3. Itar», Maladies de l'Oreille. (Paris, 1842.) 

4. Harvey, The ear and ils discases, 1856. 

5. Meyer, Archiv fur Ohrenheil. Vol. 7 et 8, 1873-74. 



28 HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

dans son mémoire sur les tumeurs adénoïdes, fait res- 
sortir la coïncidence fréquente de cette affection avec la 
surdité. Mais le catarrhe des trompes est loin d'être 
habituel dans l'hypertrophie palatine isolée. 

L'idée de Noguet 1 d'un contrôle difficile est néan. 
moins fort ingénieuse. Il fait entrer en ligne de compte 
l'inflammation chronique de la loge amygdalienne et 
de la muqueuse qui revêt les piliers et lui attribue une 
action parétique sur les muscles du voile du palais, et 
parmi eux sur le péristaphylin externe, qui, comme on 
sait, est chargé d'ouvrir l'orifice tubaire à chaque mou- 
vement de déglutition. Sans admettre une parésie dans 
le sens propre du mot, il est permis de considérai' 
comme très gênante pour les contractions de cette san- 
gle musculaire la présence d'amygdales volumineuses 
(Balme). 

Reprenant une idée déjà émise par Chassaignac, 
M. Ruault 2 est plus porté à considérer certaines sur- 
dités tonsillaires comme purement réflexes. Pour don- 
ner du poids à cette façon de penser, il invoque non 
seulement les connexions nerveuses incontestables qui 
relient l'une à l'autre l'amygdale et l'oreille moyenne, 
mais encore certains faits cliniques curieux fournis par 
les hasards de la pratique laryngologique. De ce nom- 
bre est la douleur auriculaire aiguë provoquée parfois 
instantanément par la cautérisation galvanique de 
l'amygdale, ou, mieux encore, la disparition absolue de 

1. Noguet, Étude sur la surdité amygdalienne. (Bull. méd. du 
Nord, 1879.) 

2. Ruault. (Arch. do Laryngol., 1888 ) 



SYMPTOMATOLOGIE 



29 



tout trouble auditif à la suite d'une seule application 
gai vanocaus tique. 

La surdité d'origine tonsillaire relève donc très pro- 
bablement de facteurs multiples et assez inconstants 
dont le médecin doit savoir peser la valeur. Il reste à 
retenir sur ce sujet un fait non douteux, c'est qu'elle 
bénéficie presque toujours des tentatives thérapeutiques 
rationnelles dirigées contre l'hypertrophie, à moins 
que celles-ci ne soient trop tardivement mises en œuvre, 
alors qu'une otite invétérée a déjà causé dans l'oreille 
moyenne des ravages irréparables et définitifs. 

En dehors des poussées d'amygdalite aiguë signalées 
plus haut, l'hypertrophie isolée des tonsilles palatines 
ne compromet que d'une façon insignifiante l'état 
général des sujets qui en sont porteurs, sauf dans les 
cas rares où la respiration est assez gênée pour que 
l'hématose s'en trouve compromise. Si, chez les enfants 
atteints de cette malformation, la croissance est lente et 
irrégulière, s'ils sont presque toujours anémiques et 
apathiques, il est plus rationnel d'en rendre respon- 
sable le lymphatisme, autrement dit la cause constitu- 
tionnelle générale qui domine le développement de 
l'hypertrophie elle-même. Nous mettons à part, natu- 
rellement, tous les faits qui appartiennent en commun 
aux tumeurs adénoïdes, sur lesquels il sera revenu en 
détail plus loin. 

L'hypertrophie prédispose à certaines infections. — 
Toutefois, il n'est pas superflu d'ajouter que la pré- 
sence dans le pharynx d'amygdales hypertrophiées 
parait, en dehors de ces misères, présenter quelques 



ûU HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

inconvénients sérieux relatifs à la transmission de 
certains états infectieux à porte d'entrée gutturale. Car 
il est vrai de dire que si la diphtérie, la rougeole, la 
scarlatine, se retrouvent souvent à l'origine de l'évolu- 
tion hypertrophique des tonsilles, la réciproque est 
aussi soutenable, et que ces différentes graines semblent 
germer plus aisément sur des amygdales grosses et 
altérées que sur des glandes normales. Bien plus, il n'est 
pas invraisemblable d'admettre que ces organes sont 
susceptibles d'emmaganiser certains germes (ceux, par 
exemple, de la diphtérie et de l'érysipèle) qui y som- 
meillent inoffensifs, mais sont tout prêts, à un moment 
donné, à provoquer la récidive. 

Marche, durée, terminaisons. — La marche de 
l'hypertrophie tonsillaire est essentiellement chronique, 
et sa durée est intimement liée à la nature et au nom- 
bre des poussées inflammatoires aiguës qui la traver- 
sent. En effet, son évolution est pour ainsi dire dominée 
par l'organisation fibreuse des éléments inflammatoires 
que chaque paroxysme accumule dans la glande. Cette 
organisation est tantôt précoce, tantôt très tardive, elle 
est plus ou moins complète ou atrophique, c'est d'elle 
que dépend, somme toute, l'avenir de la maladie. Chez 
quelques sujets, dès l'âge de la puberté, la régression 
est pour ainsi dire parfaite, c'est là un mode de guéri- 
son spontanée. Chez d'autres, elle n'est réellement 
accomplie que vers la trentième année. Enfin, chez un 
petit nombre d'individus, heureusement en minorité, 
l'hypertrophie survit à tout et subsiste encore à un âge 
avancé (on l'a observée à cinquante et même soixante ans) 



S Y M P T 0 M A T O L O G I E 



surtout si certaines infections, la syphilis, en particulier, 
sont venues donner au processus un regain de vitalité. 
C/est là, du reste, une forme un peu spéciale sur laquelle 
nous allons bientôt revenir et insister à propos des dif- 
férentes modalités cliniques de l'affection qui nous 
occupe. 

Formes cliniques. — Au point de vue symptoma- 
tique, comme au point de vue anatomique, il est permis 
de distinguer avec M. Rnault deux formes d'hypertro- 
phie tonsillaire. D'une part, l'hypertrophie molle, avec 
prédominance de tissu adénoïde, multiplication de fol- 
licules, sans organisation fibreuse. D'autre part, la 
variété dure, avec sclérose périfolliculaire, et étouffe- 
ment final d'un plus ou moins grand nombre de ces 
éléments par le tissu fibreux qui tend à s'y substituer 
peu à peu. Nous allons étudier successivement la 
séméiologie qui correspond à ces deux types extrêmes. 

Forme adénoïde. — C'est de préférence chez les 
enfants de trois à dix ans que s'observe d'habitude la 
forme molle adénoïde. Elle intéresse au môme titre les 
deux glandes que le processus atteint à peu près au 
même degré l'une que l'autre. Un point capital de son 
histoire, c'est l'association pour ainsi dire constante 
dans ce type de l'hypertrophie des tonsilles palatines 
avec celle de l'amygdale pharyngée et aussi des folli- 
cules isolés du pharynx, cet ensemble réalisant le pro- 
cessus décrit par les laryngologistes sous le nom de 
pharyngite hypertrophique généralisée. Les troubles 
fonctionnels appartenant en propre à cette variété de la 
maladie sont bien plutôt le résultat de la présence des 



ài HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

tumeurs adénoïdes dans la nasopharynx que celui de 
la tuméfaction des tonsilles palatines, qui, pour leur 
part, passent absolument au second plan. Nous ren- 
voyons donc, pour cette description au tableau de l'hy- 
pertrophie de l'amygdale pharyngée qui sera tracé en 
détail dans un chapitre spécial. Il nous suffira de signa- 
ler ici un point très particulier : la rareté des paroxys- 
mes franchement aigus dans ce type qui, contrairement 
à l'autre, paraît être pendant des années à l'abri des 
poussées infectieuses fébriles. Cependant cette immunité 
n'estpas toujours absolue, et surtout ne dure pas indé- 
finiment. A un certain âge, peuvent entrer en scène les 
amygdalites à répétition, qui déterminent alors, soit la 
régression des glandes malades, soit le passage à la 
forme indurée. 

Dans ces cas, l'examen de la gorge révèle des parti- 
cularités objectives bien caractéristiques: les amygdales 
offrent souvent la disposition enchatonnée ou encapu- 
chonnée, leur couleur est plutôt pâle grisâtre, leur 
aspect, demi-transparent, opalin, leur surface, grenue. 
Au toucher, le doigt tombe sur des masses molles et 
friables dans lesquelles l'ongle pénétre aisément. Celui-ci 
ramène souvent un peu de sang et de petites granula- 
tions arrondies qui ne sont autres que des follicules clos 
énucléés par le léger traumatisme que vient de subir le 
tissu malade. 

Forme sléreuse. — La forme dure ou fibreuse tire 
son individualité des caractères suivants, qui, lorsqu'on 
les rencontre réunis, la différencient nettement de la 
précédente. Son début est bien plus fréquemment tardif, 



S Y M STOMATOLOGIE 



33 



en ce sens qu'il n'est pas exceptionnel de voir commen- 
cer la maladie à l'âge de la puberté ou même à l'âge 
adulte. C'est par excellence le terrain des amygdalites 
aiguës à répétition qui entretiennent et activent le pro- 
cessus hyperplasique, laissant toujours dans leurs en- 
tr'actes un léger degré d'irritation chronique. A l'exa- 
men du gosier, on se trouve généralement en présence 
d'amygdales à implantation peu large, pédiculées; mémo 
en dehors de tout paroxysme, grâce à un travail inflam- 
matoire et congestif subaigu presque permanent, leur 
coloration est rouge livide tirant sur le violet. Au tou- 
cher, elles donnent l'impression de tumeurs fermes et 
élastiques à contour lisse. La marche des types tranchés 
de cette forme est aussi très spéciale, par ce fait que les 
glandes hypertrophiées ne manifestent aucune tendance 
à la régression, et ne se rétractent pas avant quarante 
ou cinquante ans. Encore cette atrophie n'est-elle pas 
constante. 

Telle est cette antithèse assez frappante, commode 
pour la description, souvent réalisée dans la pratique 
assurément, mais souffrant d'assez nombreuses excep- 
tions, reliant les deux extrêmes par une série insensible 
de modèles hybrides dans lesquels sclérose et hyper- 
plasie adénoïde s'accordent pour s'associer en des pro- 
portions diverses. 

Forme lacunaire. — 11 nous reste à esquisser les 
quelques particularités cliniques d'une forme d'amyg- 
dalite chronique que nous n'avons pas crue digne d'une 
description absolument isolée. Nous voulons parler de 
ce que Moure désigne avec précision sous le nom de 

3 



<H HYPERTROPHIE DES AMYGUALES 

pseudo-hypertrophie tonsillaire, type réalisé à la lon- 
gue par l'amygdalite lacunaire chronique, et dont nous 
avons détaillé les caractères anatomo-pathologiques. 

11 est certain que l'inflammation subaiguë de la 
muqueuse des cryptes, qui est le fond indispensable de 
ce processus, est susceptible de se greffer plus ou 
moins sur toutes les autres formes d'hypertrophie 
auxquelles elle imprime partiellement ou parfaitement 
ce nouveau cachet. 

L'amygdalite lacunaire chronique ne se différencie 
de l'hypertrophie banale que par un petit nombre de 
signes originaux. 

Nous ne revenons pas ici sur les caractères objectifs 
des pseudo-hypertrophies, sur lesquels nous avons 
suffisamment insisté à propos de l'étude séméiologique 
générale de l'hypertrophie. La plupart des signes 
fonctionnels ont pour base l'irritation presque con- 
stante des parties malades par la présence des concré- 
tions caséeuses, lesquelles occasionnent des poussées 
subaiguës plus répétées que dans les autres formes et 
entretiennent dans les cavités qu'elles distendent des 
fermentations incessantes, sources d'impressions désa- 
gréables pour les patients. En effet, la fétidité de l'ha- 
leine, la sensation subjective de masses putréfiées, au 
niveau de l'isthme du gosier, sont des signes qui durent 
autant que la, maladie. La dysphagie à vide, la toux 
quinteuse matinale, provoquant des nausées (entre 
autres, à propos de la toilette îles dents), manquent rare- 
ment au tableau. Cette dysphagie est accrue par le 
moindre refroidissement, la moindre irritation locale 



DIAGNOSTIC 



35 



provoquée, soit par un écart de régime, l'usage des 
liqueurs fortes ou la fumée de tabac : autant de facteurs 
susceptibles d'amener l'inflammation d'une ou plusieurs 
cryptes. Cette série de misères est sujette de temps en 
temps cependant à des rémissions plus ou moins 
franches et plus ou moins longues. Elles surviennent 
lorsqu'une ou plusieurs masses caséeuses ont été expul- 
sées de leurs loges, soit par l'effet d'une contraction 
spontanée des cryptes altérées, soit grâce à l'interven- 
tion du malade lui-même ou du médecin. Ces accalmies 
durent autant que la sécrétion des lacunes n'a pas 
derechef comblé leur cavité en y entassant de nouveaux 
ferments d'irritation, et cela est ainsi tant qu'un cure- 
tage soigneux de ces amygdales désorganisées n'a pas 
été exécuté 1 . 

III. — Diagnostic. 

Diagnostic facile. ' — Reconnaître l'hypertrophie 
simple des amygdales palatines ne demande, en 
général, ni beaucoup de temps, ni un examen bien 
minutieux. Chez un enfant ou chez un adolescent, 
la vue, au fond du pharynx, de deux tonsilles à 
peu près également tuméfiées, indolentes, non ulcé- 
rées, souvent la notion d'angines aiguës antérieures, 
suffisent, dans la majorité des cas, à imposer le dia- 
gnostic. Il convient de rappeler cependant que des 
amygdales dites enchatonnées ou encapuchonnées 

1. Voyez Gampeut, Traitement de l'amygdalite lacunaire 
chron. (th. de Paris, 18911 



:><> 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



présentent parfois une disposition telle, qu'il est permis 
au premier abord de méconnaître leur hypertrophie 
On ne parvient alors à s'assurer de sa réalité que de 
deux façons, soit par le palper pratiqué avec l'index, 
posé d'une part sur la glande, le pouce de la même 
main appuyant derrière la branche montante de la 
mâchoire, soit par la vue, en provoquant d'abord, par 
un abaissement brusque de la langue, un effort de 
vomissement qui par la contraction des piliers amène 
la projection de l'amygdale hors de sa loge et la rend 
ainsi accessible aux regards du médecin. 

Diagnostic avec les tumeurs. — Chez les sujets adultes, 
dans un petit nombre de circonstances particulières, un 
embarras véritable est jusqu'à un certain point justifié. 

C'est ainsi que devant certaines tumeurs de l'amyg- 
dale, au début de leur évolution, non encore ulcérées, 
trop peu développées pour créer entre les deux glandes 
une disproportion de volume absolue, il est permis 
d'éprouver quelque hésitation. 

Il suffit de signaler pour les éliminer plusieurs 
variétés de néoplasmes extrêmement rares dans l'or- 
gane qui nous occupe, tels que le kyste hydatique, 
observé une fois par Dupuytren, le fibrome, puis 
l'encéphaloïde, qui, ainsi localisés, constituent de véri- 
tables curiosités pathologiques. 

Epithélioma de l'amygdale. — Seul, l'épithélioma 
offre en La matière quelque intérêt, parce que les occa- 
sions de l'observer se présentent encore de temps en 
temps. Nous rappellerons brièvement les quelque- 
points importants de son histoire. On ne l'observe 



DIAGNOSTIC 



37 



guère avant quarante ans. Rarement né au sein môme 
de l'amygdale, il émane plus souvent d'un premier 
foyer lingual. Dès que l'on a quelque raison de soupçon- 
ner l'épithélioma à la vue d'une grosse amygdale, le 
premier soin du médecin doit être de pratiquer le tou- 
cher avec attention. Le doigt constate alors, du côté de 
la tonsille atteinte, une dureté ligneuse et, si le mal date 
déjà d'un certain temps, le palper des régions sous- 
maxillaire et parotidienne, venant s'associer au tou- 
cher du pharynx, parvient quelquefois à percevoir 
l'infiltration de l'un des piliers, de la paroi pharyngée 
et de la fossette susamygdalienne, infiltration pouvant 
faire corps avec des ganglions déjà envahis, durs, 
volumineux et sensibles à la pression. Au point de vue 
fonctionnel, des douleurs lancinantes précoces s'irra- 
diant vers l'oreille constituent le seul détail particulier 
à la tumeur maligne. 

Lymphadénie amygdalienne. — Les caractères obj ectifs 
de la lymphadénie amygdalienne ne s'éloignent pas 
sensiblement de ceux de l'hypertrophie tonsillaire sim- 
ple (surtout à forme molle). Dans les deux cas, en effet, 
le processus consiste essentiellement dans une hyper- 
plasie du tissu lymphoïde de l'organe. Mais c'est là un 
problème qui se pose bien rarement, cette forme de 
lymphadénie à début guttural étant très exceptionnelle. 
D'autre part, la néoplasie de cette origine suit une 
marche très rapide, les deux amygdales, ou plus sou- 
vent une seule, et, en ce cas, la gauche de préférence, 
acquièrent en peu de temps un volume énorme et pren- 
nent simultanément une couleur grisâtre rappelant 



38 



HYPERTROPHIE DES AMYfîDAL E S 



celle de la substance cérébrale. Enliu, les ganglions du 
cou ne tardenl pas à être eux-mêmes envahis,. car la 
généralisation est toujours très prompte. Quanl à 
l'examen du sang, il demeure généralement négatif 
dans ce type particulier qui ne prête, du reste, à con- 
fusion qu'à son début. 

Syphilis des amygdales. — Bien certainement, la 
syphilis des amygdales est une source beaucoup plus 
fréquente d'erreurs de diagnostic. L'accident primitif, 
le chancre de l'amygdale, prête rarement à confusion, 
et, si celle-ci est possible, elle ne donne jamais lieu à 
une hésitation bien durable. L'unilatéralité de la lésion, 
la présence à sa surface d'une ulcération généralement 
bien visible, ne permettent guère le doute que dans les 
cas où cette dernière est à son début érosive, assez 
superficielle et de teinte trop indécise pour sauter aux 
yeux de l'oDservateur. Mais, même alors, un peu d'at- 
tention suffit pour préserver de l'erreur ; sans comp- 
ter que la découverte dans la région sous-maxillaire 
d'un gros ganglion satellite, indolore, entouré lui-même 
d'autres ganglions plus petits, également durs et 
mobiles, aura en pareil cas une grande importance. 

Hypertrophie syphilitique secondaire. — Les locali- 
sations tonsillaires de la période secondaire de la 
syphilis se présentent généralement avec des caractères 
moins bien tranchés. Il existe, en effet, parfois au début 
de cette seconde phase morbide un gonflement indo- 
lent des deux amygdales, qui est contemporain de 
l'infection ganglionnaire, gonflement souvent considé- 
rable, qui, en l'absence de notions précises sur des 



DIAGNOSTIC 



39 



signes antérieurs, est quelquefois d'une interprétation 
difficile, chez la femme en particulier, cpii en est 
atteinte avec plus de fréquence que l'homme, et chez 
laquelle, d'autre part, la porte d'entrée de l'infection 
passe si souvent inaperçue. Objectivement, l'hypertro- 
phie syphilitique secondaire n'offre pas une spécialisa- 
tion bien nette. Les tonsilles sont grisâtres, leur aspect 
est un peu déchiqueté; au toucher, elles donnent 
l'impression d'une consistance plutôt fibreuse, et au 
sein de leur masse se distinguent quelquefois de petits 
noyaux d'induration. L'évolution de la maladie est 
plus importante au point de vue du diagnostic. Le 
développement des tumeurs tonsillaires de cette origine 
est très rapide, en huit jours il peut être complet. 11 
précède toujours la floraison des plaques muqueuses et 
ne survit jamais, ou rarement, à la période secondaire. 
Il est clair que la présence d'un chancre ou d'une 
roséole suffit à trancher la question, mais on ne dispose 
pas toujours de ces éléments. En leur absence, on devra 
rechercher avec soin dans leurs foyers habituels (cou, 
aisselles, épitrochlée, région inguinale) les pléiades 
ganglionnaires presque constantes à ce moment de la 
syphilis, et d'une observation aisée, auxquelles on 
trouvera du reste tous les attributs des adénites spécifi- 
ques. Leur constatation sera alors d'un précieux 
secours. 

On ne devra pas non plus perdre de vue que la 
syphilis vient assez fréquemment se greffer sur une 
hypertrophie simple préexistante, dont il faudra savoir 
faire la part. Une semblable infection a dans ces cas, 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



comme nous l'avons fait remarquer, pour effet de don- 
ner un coup de fouet au processus antérieur. La syphi- 
lis est, du reste, à elle seule capable de créer de toutes 
pièces une hypertrophie qui évoluera chroniquenviii 
par la suite. 

Il est exceptionnel que la syphilis tertiaire de l'amyg- 
dale emprunte le masque de l'hypertrophie simple. La 
tumeur gommeuse localisée à cette glande et que l'on 
n'observe qu'à de bien rares occasions se présente sous 
la forme d'un néoplasme en général assez bien limité, 
dur, mobile, indolore, entouré parfois d'une atmosphère 
quelque peu inflammatoire et aboutissant enfin invaria- 
blement à une ulcération très spéciale donnant issue à 
la substance pathognomonique de ces foyers spéci- 
fiques. 

Examen des annexes du pharynx. — Lorsque le dia- 
gnostic d'hypertrophie tonsillaire simple a été nette- 
ment posé, il importe de compléter cette notion par la 
recherche des origines de la lésion, de sa variété histo- 
logique, et par l'examen de l'état des annexes du pha- 
rynx, qui ne doit jamais être omis. Il est clair que cette 
exploration complémentaire s'imposera d'autant plus 
que le sujet sera plus jeune et la consistance des ton- 
silles palatines plus molle. On sait, en effet, avec quelle 
fréquence cette forme lymphoïde s'accompagne d'hyper- 
trophie de l'amygdale pharyngée. En présence de ce 
type, on devra donc se faire une règle absolue d'exa- 
miner systématiquement l'arrière-cavité des fosses 
nasales, soit par le toucher, soit par la rhinoscopie 
postérieure. Car l'existence des tumeurs adénoïdes 



DIAGNOSTIC 



modifie singulièrement la situation, et il est peu par- 
donnable à un médecin soigneux de les méconnaître. 

Malgré la rareté des troubles auditifs dus à l'hyper- 
trophie des tonsilles palatines, pure, on fera sagement 
de ne pas négliger absolument l'examen de cet appa- 
reil, et de chercher à se rendre compte des modifi- 
cations qu'aurait pu subir l'acuité auditive. 

Pronostic. — Limitée aux tonsilles palatines, l'hy- 
pertrophie simple n'entraîne pas à proprement parler 
un pronostic grave. C'est là une affection absolument 
compatible avec une existence à peu près normale et 
toutes les apparences de la santé, car elle ne peut 
manifester sa présence que par des désordres insigni- 
fiants. Il convient toutefois de rappeler que les enfants 
qui en sont porteurs restent par là môme exposés à 
des angines pénibles et répétées, avec toutes leurs con- 
séquences, qu'ils sont de son fait plus susceptibles au 
froid et aux infections gutturales, que, dans les cas où 
elle est poussée à un degré extrême, elle trouble sérieu- 
sement le sommeil et l'hématose. Chez les adultes, 
moins sujets aux paroxysmes, il n'est pas inutile de 
faire remarquer que la tendance presque nulle de l'hy- 
pertrophie dure vers la régression, en fait une malfor- 
mation susceptible d'avoir des conséquences sérieuses 
pour tous ceux auxquels la voix parlée ou chantée sert 
pour ainsi dire d'instrument professionnel (orateurs, 
acteurs, chanteurs), et acquiert par cela même une im- 
portance vitale. Pour ces différentes raisons, l'hyper- 
trophie tonsillaire n'est pas une bagatelle insignifiante et 
mérite d'être prise en considération et traitée avec soin. 



*Z HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

IV. — Causes de l'hypertrophie des amygdales palatines 

Étiologie obscure. - L'étiologie de l'hypertrophie 
tonsillaire banale demeure encore entourée d'une cer- 
taine obscurité, car, si les circonstances qui accom- 
pagnent son développement nous sont assez bien con- 
nues", ses causes originelles et profondes ne ressortent 
pas très nettement des nombreuses hypothèses émises 
à son sujet. 

Hérédité du terrain. — Comme nous l'avons dit, la 
grande majorité des cas d'hypertrophie limitée aux 
amygdales palatines relève avant tout d'une série 
d'amygdalites aiguës dont chacune laisse après elle un 
surcroit de tuméfaction définitive, et dans l'intervalle 
desquelles une irritation latente qui ne manque jamais 
complètement contribue très certainement à activer le 
processus. On ne peut nier que dans certaines familles 
cette aptitude spéciale ne soit en quelque sorte hérédi- 
taire. Mais alors, c'est parce qu'elle dépend presque 
constamment elle-même d'états diathésiques dont la 
transmission des ascendants aux descendants ne fait de 
doute pour personne. C'est ainsi que les individus 
atteints d'amygdalite chronique paroxystique sont très 
fréquemment de souche goutteuse, ou encore sont 
enfants de névropathes arthritiques. 

Lymphatisme. — Nous n'avons pas à nous appesantir 
ici sur le rôle étiologique du lymphatisme ou du tem- 
pérament dit strumeux qui engendrent de préférence la 
forme molle ou adénoïde de l'hypertrophie, et non 



CAUSES DE L'HYPERTROPHIE 



43 



celle qui nous occupe en ce moment. Il est juste ce- 
pendant d'ajouter que cette dernière variété est quel- 
quefois l'aboutissant de la première. Ce n'est qu'à ce 
titre et dans cette mesure que cette cause particulière 
mérite de prendre place dans ce chapitre. 

Dyspepsie, neurasthénie, troubles utérins. — Nous 
devons maintenant signaler un certain nombre d'asso- 
ciations morbides qui ont été diversement interprétées 
au point de vue étiologique et dont la véritable valeur 
n'est pas encore élucidée. C'est ainsi qu'il n'est pas rare 
d'observer chez une personne atteinte d'hypertrophie 
des amygdales soit des troubles dyspeptiques, tels que 
flatulences, constipation habituelle, soit des troubles 
utérins, tels que métrite ou dysménorrhée, ou encore la 
neurasthénie, dont on a noté aussi la coïncidence fré- 
quente avec l'hypertrophie tonsillaire. Rencontre for- 
tuite ou non, il est un fait d'observation qui semble 
plaider en faveur de l'influence de ces troubles vis- 
céraux divers sur l'état du pharynx, c'est l'amélioration 
qui peut résulter pour ce dernier des traitements ra- 
tionnels dirigés contre la dyspepsie, la métrite ou la 
neurasthénie, quelle que soit du reste la théorie patho- 
logique que l'on adopte, dyscrasie sanguine, ou con- 
gestion par action réflexe sur les vasomoteurs. 

Irritants locaux. — Tous les irritants locaux, sans 
être précisément capables, à eux seuls, de provoquer 
l'hypertrophie de toutes pièces, contribuent largement 
pour leur part à la réaliser chez les individus qui y 
sont d'ailleurs prédisposés pour une raison ou pour 
une autre. C'est dans ce sens qu'il faut entendre Fin- 



44 HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

fluence do l'exposition prolongée et répétée au froid, de 
l'acte deparlerjournellementen public, déchanter, lequel 
oblige à respirer fréquemment par la bouche un air 
qui n'a pu se réchauffer et se filtrer à travers les fosses 
nasales. L'habitude de fumer, de chiquer ou de priser, 
les excès alcooliques, le surmenage digestif, l'abus des 
mets de haut goût constituent une série de facteurs 
d'ordre banal que l'on aurait tort cependant de ne pas 
faire entrer en ligne de compte. 

Influences microbiennes. Infections provocatrices. — 
C'est encore au nombre des irritants locaux qu'il con- 
vient de ranger les divers agents infectieux qui sont 
susceptibles par leurs décharges sur les amygdales de 
provoquer et d'entretenir une hyperplasie rapide et 
durable des éléments du tissu lymphoïde qui en con- 
stitue la trame par exaltation de la fonction phago- 
cytaire. Mais il importe de rappeler que ces différents 
germes ne sont pas toujours simples comparses dans 
la réalisation de l'hypertrophie, mais jouent dans 
quelques cas le rôle de véritables agents provocateurs, 
devenant à eux seuls l'origine première d'une hyper- 
trophie tonsillaire dont il n'existait préalablement au- 
cun vestige et qui persiste ensuite comme signature de 
la maladie, la prédisposition jusque-là latente ayant 
pour ainsi dire attendu cette occasion pour se mani- 
fester. Telle est dans bien des cas particuliers la valeur 
étiologique de la scarlatine, de la diphtérie, de la rou- 
geole, de la fièvre typhoïde, plus rarement de la coque- 
luche, enfin de la syphilis, qui fait toujours pour ainsi 
dire étape dans l'évolution d'amygdales jusque-là in- 



TRAITEMENT DE L 'HYPERTROPHIE 45 

deranes ou antérieurement altérées. Il semble fort pro- 
bable que c'est en vertu du même mécanisme que la 
grippe est susceptible de retentir sur les tonsilles, soit 
que son agent spécifique encore inconnu intervienne 
par lui-même, soit qu'il faille incriminer un des hôtes 
habituels de la bouche devenant l'origine d'une de ces 
infections secondaires si fréquentes en pareilles circon- 
stances. Il est bien évident, d'autre part, que, lorsque 
ces invasions microbiennes tombent sur des glandes 
déjeà grossies par un travail inflammatoire antérieur, à 
paroxysmes, elles contribuent encore à provoquer 
une nouvelle recrudescence du processus ancien. 

Tel est le petit nombre d'éléments qui, à des titres 
divers et avec une importance qui varie pour chacun 
d'eux, méritent seuls d'être mis en cause dans la genèse 
de l'hypertrophie limitée aux tonsilles palatines, la- 
quelle appartient presque toujours, comme on sait, ci la 
variété dure. L'étiologie de la forme molle adénoïde se 
confond absolument avec celle des tumeurs adénoïdes, 
auxquelles elle se trouve presque toujours invaria- 
blement associée. Nous l'exposerons donc, comme il 
convient, en détail, lorsque nous aurons à nous occuper 
de la pharyngite hypertrophique généralisée. 

y. Traitement de l'hypertrophie des amygdales 

PALATINES 

Traitement médical. — Le traitement purement 
médical de l'hypertrophie des tonsilles palatines n'a à 



1 



*6 HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

proprement parler qu'une valeur extrêmement pro- 
blématique, et les quelques agents de cet ordre pré 
conisés contre cette maladie doivent être appliqués 
pendant un temps très prolongé et une grande persé- 
vérance, le plus souvent pour n'aboutir qu'à un 
résultat infiniment relatif; aussi, croyons-nous qu'il est 
superflu de nous étendre longuement sur cette face de 
la question, sur laquelle la majorité des auteurs sont, 
pour les raisons que nous venons d'exposer, très 
laconiques. Effectivement l'usage de préparations 
données à l'intérieur et destinées à réduire les amyg- 
dales en modifiant l'état général, autant que l'applica- 
tion locale d'agents chimiques astringents, ne sont 
indiqués que par exclusion, chez les sujets pusillanimes 
que l'on n'est pas parvenu à décider à une intervention 
opératoire et auxquels on est cependant contraint de 
donner un conseil. 

Régime tonique. Hygiène. — Nous avons montré que 
l'état général des individus porteurs de grosses amyg- 
dales n'était pas toujours, tant s'en faut, absolument 
parfait et se trouvait précisément altéré par l'état 
diathésique servant de base à l'hypertrophie elle-même. 
Le médecin se trouve donc fréquemment en présence 
de suj ets (enfants ou adultes) pâles, anémiées et strumeux . 
Il est donc, sinon absolument utile, en tout cas, du moins, 
rationnel de les soumettre à un régime tonique et 
reconstituant propre à relever le taux de leur nutrition. 
Dans le but de remplir cette indication, on prescrira 
aux enfants avec avantage l'huile de fuie de munie à 
haute close, des préparations ferrugineuses (l'iodu're 



TRAITEMENT DE l'ïïÏPEBTROPHIE 47 

de fer de préférence) et une hygiène appropriée dont 
la vie en bon air et en plein air fera les plus grands 
frais. Chez l'adulte, les pratiques hydrothérapiques 
journalières et longtemps continuées ne pourront avoir 
que les meilleurs effets en atténuant la susceptibilité 
au refroidissement et en éloignant les paroxysmes. 
Tous les âges tireront également profit d'une saison 
au bord de la mer ou. dans une station thermale sul- 
fureuse (Luchon), arsenicale (la Bourboule) ou chlorurée 
sodique forte (Salins, Salies-de-Béarn). 

Eviter les poussées aiguës. — Il est naturellement 
absolument indiqué dans la forme paroxystique d'éloi- 
gner toutes les causes banales d'irritation de la gorge, 
et ainsi d'éviter les occasions de poussées aiguës. 
C'est ainsi qu'on devra proscrire la fumée de tabac, 
les liqueurs fortes, les mets trop épicés, la parole 
et le chant trop prolongés, surtout en plein air, le 
passage trop fréquent et trop brusque d'une atmo- 
sphère confinée et surchauffée à l'air extérieur froid. 
Nous avons, du reste, insiste ailleurs sur ces différents 
points. 

L'hygiène doit, former le complément du traitement 
chirurgical. — H est bien évident que toutes ces pre- 
scriptions hygiéniques ne sont pas sans valeur, mais, 
outre que fort peu de malades sont assez raisonnables 
■ et assez attentifs pour les suivre consciencieusement, 
l'expérience es1 là pour démontrer que, privées des 
secours de la chirurgie, elles restent trop souvent 
Stériles. Tandis qu'à la suite d'une opération convena- 
blement appropriée l'influence de ces moyens peut être 



4« HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

des plus heureuses et contribuer dans une très grande 
mesure à parfaire la guéris» m. 

Topiques. — Les topiques en usage pour combattre 
le gonflement chronique des amygdales sont innom- 
brables, ce qui est la meilleure preuve de leur peu de 
valeur réelle. Le succès de la majorité d'entre eux tient 
à ce qu'ils font tous plus ou moins scintiller aux yeux 
du malade ce mirage si flatteur pour un grand nombre, 
la guérison sans opération. 

Alun en massage. — Dans cette catégorie d'agents 
thérapeutiques, l'alun est un des plus prônés. On l'utilise 
soit en solution, soit en poudre. La poudre est naturelle- 
ment plus active. Voici comment on l'applique habi- 
tuellement : la pulpe de l'index, préalablement mouillée, 
est mise en contact avec de l'alun finement pulvérisé 
qui y adhère en une couche mince et uniforme; ainsi 
enduit, le doigt est conduit jusque sur la glande hyper- 
trophiée et exerce sur elle avec délicatesse une légère 
friction, une sorte de massage qui est continué tant que 
le pharynx du malade ne se révolte pas. Chez certains 
sujets, l'insensibilité relative de l'amygdale permet de 
donner à ces séances une durée très suffisante, à condi- 
tion de limiter les contacts à la glande elle-même et 
d'éviter les piliers et surtout la luette. Le massage doit 
porter naturellement sur les deux tonsilles, l'une et 
l'autre étant le plus souvent atteintes. En continu,! ni 
cette pratique une fois par jour pendant plusieurs 
mois, on peut avoir quelque espoir d'arriver à un 
résultat. Cette méthode est surtout susceptible d'être 
suivie d'effets lorsque les amygdales appartiennent à 



TRAITEMENT DE L'HYPERTROPHIE 



49 



la variété molle, mais demeure absolument stérile 
quand il s'agit de la- variété dure (H. Knight) '. 

Nitrate d'argent. — Le nitrate d'argent en solution 
concentrée (à 1 pour 5) constitue encore un remède 
cclassique. Pour pouvoir agir, le caustique doit être mis 
en contact, non seulement avec la surface extérieure 
de l'amygdale, mais encore avec la muqueuse des 
i cryptes. Pour remplir ce but, l'extrémité mousse d'un 
•stylet est coiffée d'une couche mince d'ouate hydro- 
iphile que l'on imbibe de la solution; puis on introduit 
•successivement cette tige ainsi préparée dans chaque 
crypte de l'organe malade. On peut adresser à cette 
iméthode d'ailleurs anodine plusieurs reproches. 
I D'abord, les orifices lacunaires ne sont pas toujours 
assez visibles pour en rendre la pratique simple et 
igénérale; d'autre part, l'inflammation qu'elle provoque 
cet qui est destinée à activer la régression resterait 
itrop faible et trop passagère; pour certains auteurs 
tmème (T. H. Stucky) 2 , elle produirait un effet contraire 
à celui cherché et tendrait à accentuer l'hypertrophie. 
III est donc préférable de proscrire absolument ce 
i moyen, même dans le traitement de la forme lacunaire 
■ chronique de l'hypertrophie. 

Teinture d'iode. — Les applications longtemps 
irépétées de teinture d'iode soit pure, soit unie, à partie 
égale de glycérine, ne paraissent pas beaucoup plus 

1. H. Knight, Traitement de l'Hypertr. des Amygd. {Journ. ofthe 
americ. med. Assot. Chicago, 10 oct. 1891.) 

2. T. H. Stucky, Hypertr. des Amygd. (Med and. Surg. Report, 
-.20 déc. 1890.) 

4 



50 H YPEItTROPHIE DES A M Y < 1 D A L K S 



recommandables. En faveur de cette dernière mixture, 
à laquelle il est permis d'associer un peu de fanin, 
on peut dire qu'elle ne cause aucune douleur et satisfait, 
d'autre part, l'imagination «les malades. La teinture 
d'iode et I'ergotine sont employées en Amérique -mu- 
forme d'injections intraparenchymateuses, poussées 
dans le tissu même de l'amygdale, et cela avec quel- 
que succès, parait-il. Nous ignorons si pareille expé- 
rience a été déjà tentée en France (Fletcher Ingals) '. 

Acide ehromique. — Il semble qu'une plus grande 
confiance doive être accordée à l'acide ebromique. Il 
s'agit là, il est vrai, d'un agent très énergique et même 
toxique; pour cette raison, on devra se garder de l'em- 
ployer à la légère et surtout de le laisser entre les 
mains des malades. Le médecin n'en doit user lui- 
même qu'avec circonspection et dextérité. Le mode 
d'emploi qu'il faut préférer consiste à faire fondre une 
petite quantité de cristaux de cette substance à l'extré- 
mité de la rainure d'une sonde cannelée. La sonde ainsi 
préparée est introduite dans les cryptes et cautérise la 
muqueuse qui les tapisse. Cette manière de faire a sur 
l'emploi d'une solution l'inappréciable avantage d'éviter 
la chute sur les parties voisines de gouttes caustiques, 
source de brûlures sérieuses, et, si la glotte est atteinte., 
de graves accès de suffocation. Le mobile de la 
méthode est de provoquer dans chaque lacune un 
travail inflammatoire adhésif aboutissant à son obli- 

\. Fl. Ingals, Amygdalite chronique. (Med. News,2S septem- 
bre 1889.) 



TRAITEMENT DE E HYPERTROPHIE 



•>1 



tération, et en môme temps d'activer la régression 
fibreuse. L'acide acétique a été aussi préconisé dans les 
mômes conditions (T. II. Stucky, Fl. Inc-als) ». 

Quelle que soit la valeur des méthodes non chirurgi- 
cales, elles trouvent à la rigueur leur indication chez 
les jeunes enfants, à amygdales molles, de volume 
moyen, chez lesquels il est encore permis d'espérer une 
involution spontanée à l'âge adulte, et encore mieux 
chez ceux qui sont atteints dans l'appareil tonsillaire 
entier (pharyngite hyper trophique généralisée). Chez 
ceux-là, la première intervention doit porter sur 
l'amygdale pharyngée, et l'expérience a prouvé qu'elle 
est fréquemment suffisante et rend inutile toute nou- 
velle opération, en entraînant l'atrophie naturelle des 
amygdales palatines. 

Electrolyse. — L'électrolyse mérite de prendre place 
entre les agents médicaux et ceux relevant plutôt de la 
chirurgie. Elle consiste essentiellement dans l'emploi d'un 
courant galvanique faible que l'on fait passer à travers 
l'amygdale, en ayant soin de placer dans son parenchyme 
le pôle négatif qui, au point de vue de l'électrolyse, est le 
pôle actif par excellence. Pour remplir ce but, il existe 
plusieurs dispositifs. L'un des plus simples se compose 
d'une aiguille à deux chefs : l'un pointu, répondant au 
pôle négatif, est enfoncé dans la tonsille, tandis que 
l'autre, représentant le pôle positif, mousse, est main- 
tenu à sa surface (H. Knight). On place le pôle 
positif, muni d'une éponge, à l'extérieur, derrière la 



1 . Loc. cit. 



52 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



branche montante du maxillaire inférieur. Enfin, un 
autre mode consiste à placer l'un et l'autre pôle repré 
sentes par deux pointes dans la glande hypertrophiée 
(Fletcher Ingals). L'électrolyse aurait, entre les mains 
de quelques laryngologistes, donné des résultats posi- 
tifs ; elle agirait en provoquant la résorption des 
exsudats inflammatoires. Mais c'est une méthode lente, 
on ne peut guère pratiquer plus d'une séance par 
semaine, et il faut répéter ces applications un très 
grand nombre de fois pour n'obtenir souvent qu'une 
réduction très incomplète. Aussi tout médecin conscien- 
cieux devrait-il laisser de côté cette méthode trop fruc- 
tueuse pour le praticien, mais pas assez pour son 
malade. 

Les procédés qui nous restent à décrire relèvent tous 
soit de la chirurgie, soit de la laryngologie opératoire; 
ils constituent à proprement parler le traitement actif 
par excellence de l'hypertrophie tonsillaire et ont pour 
butprincipal la suppression des amygdales, soit par exci- 
sion, soit par cautérisation. Il s'agit en un mot de l'a- 
mygdalotomie et de la destruction, soit par les caustiques 
chimiques, soit mieux par le feu. Nous allons examiner 
successivement chacune de ces méthodes, en insistant, 
chemin faisant, sur les avantages et les inconvénients 
de l'une ou de l'autre. 

VI. — Amygdalotomie 

Définition. — On désigne couramment sous le nom' 
d'amygdalotomie une opération qui consiste à pratiquer 



A M Y G D A L 0 T 0 M I E 



53 



l'ablation sanglante de l'amygdale en totalité ou en 
partie seulement; l'excision radicale serait plus exacte- 
ment nommée amygdalectomie, mais ce terme n'est pas 
usuel. En tout cas, il s'agit là d'un genre d'intervention 
pratiqué depuis fort longtemps, et dont l'histoire ne 
s'est guère renouvelée que par l'invention de nombreux 
instruments plus ou moins bien imaginés, destinés à en 
rendre lapratique plus aiséeet entourée de moins de ris- 
ques. L'amygdalotomie est maintenant passée dans la 
pratique journalière de tout médecin militant. Si dans le 
temps présent elle n'est plus d'un usage aussi fréquent 
qu'à une certaine époque, il faut surtout l'attribuer 
à la vogue toujours croissante de l'ignipuncture qui 
en restreint de plus en plus les indications. 

Avantages. Inconvénients. — L'amygdalotomie cou- 
serve toujours cependant les mêmes avantages, qui ne 
sont pas contestables: c'est une opération simple, cl une 
exécution relativement facile, môme après un court 
apprentissage; elle fait disparaître en un clin d'oeil les 
amygdaleslesplusénormes, et cela sans chance deretour. 
Mais, en regard de ces bons côtés, il convient d'autre 
part de faire remarquer : qu'elle ne s'adresse pas indis- 
tinctement à toutes les hypertrophies, et que, même là 
où elle est praticable, on peut lui reprocher quelques 
iuconvénients qui sont assez notables pour faire 
oublier à beaucoup ses vertus. De tous le plus gros 
dont on l'ait accusée, c'est d'exposer les opérés à une 
hémorragie consécutive quelquefois grave et rebelle. 
Nous nous réservons de traiter plus loin, avec le dévelop- 
pement qu'il exige, ce point important de la question. 



O* HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

Nous avons dit que la tonsillotomie ne s'adressait 
qu'à certaines formes d'hypertrophie amygdalienne ; il 
en est d'autres, en effet, sur lesquelles il est absolument 
inutile de songer même à la tenter. 

Formes justiciables de Vamygdalotomie. — Sont seules 
susceptibles d'excision, les amygdales saillantes, celles 
qui débordent nettement les piliers qui limitent leur 
loge: la disposition dite pédiculée est la plus favorable. 
II importe, d'autre part, que la surface tonsillaire soit 
libre de toute adhérence avec les piliers, s'il en existe, 
il faut absolument, avant d'intervenir, les libérer avec 
soin, car c'est là une cause fréquente de blessure des 
piliers. 

Les amygdales enchatonnées ou encapuchonnées ne 
sauraient donc être justiciables de la tonsillotomie; peu- 
vent à la rigueur échapper à cette règle, les glandes qui 
jaillissent, pour ainsi dire, hors de leur loge àl'occasion 
d'un effort de vomissement et qu'avec la dextérité que 
donne seule une longue habitude on peut jusqu'à un 
certain point cueillir au moment opportun. D'autres 
ne font saillie au delà des piliers que durant les pério- 
des inflammatoires et l'on pourra être tenté d'en prati- 
quer l'ablation à l'occasion d'un de ces paroxysmes. 
Cette conduite, que L. Browne 1 ne craint pas de préco- 
niser dans quelques cas exceptionnels, est réellement 
trop périlleuse pour pouvoir être posée en principe. Si, 
dans le cours d'une amygdalite aiguë, l'obstruction de 
l'isthme est telle qu'il y ait menace d'asphyxie, la ton- 



1. Lennox Browne, Mal du Pliar., du Lar. et des F. nasales. 



AMYGDALOTOMIE 



55 



sillotomie peut acquérir par cela même la valeur d'une 
opération d'urgence que l'on peut préférer à la trachéo- 
tomie ; mais, en dehors de cette circonstance extrême- 
ment rare, on doit se garder d'opérer pendant une 
poussée aiguë. 

Indications de l'opération. — La configuration exté- 
rieure de l'amygdale rend-elle l'amygdalotomie possible 
en principe, il importe encore de peser les quelques cir- 
constances qui la rendent opportune ou qui influent 
plus ou moins sur la facilité de son exécution cor- 
recte. 

Actuellement, la question des indications' divise les 
laryngologistes en deux camps assez tranchés. Pour 
les uns, et les chirurgiens de vocation sont du nombre, 
l'amygdalotomie est l'opération de choix et doit tou- 
jours, pour peu qu'elle soit praticable, prendre lepas sur 
l'ignipuncture, et cela à tout âge et en toute circonstance 
(Fletcher Lngals Lennox Browne 3 , Fitzpatrick 3 ). 
Pour les autres, la supériorité et les avantages de l'igni- 
puncture seraient si évidents, que l'amygdalotomie 
devrait être exclusivement réservée aux sujets chez 
lesquels ce premier mode d'intervention est impos- 
sible. 

Importance de l'âge. Consistance. — Quoi qu'il en soit, 
un des points les plus importants à considérer au point 
de vue des indications paraît être l'âge des sujets. C'est 

1. 2. Loc. cit. 

3. Fitzpatrick, I.a Tonsillolomic et le Traitement qui la suit. 
(Cincinnati Lancet clin., 8 août 1891.) 



56 HYPERTROPHIE DES '.AMYGDALES 

lui, en effet, qui semble dominer l'histoire étiologique 
des hémorragies consécutives à l'ablation des tonsilles, 
accidentqui n'estpourainsi dire jamais à redouter chez 
les jeunes enfants. 

La consistance des amygdales hypertrophiées a aussi 
une certaine importance au point de vue qui nous 
occupe ; on peut en général, par l'exploration digitale, 
s'en rendre un compte suffisant. Une fermeté moyenne 
élastique est la condition préférable. Trop molle, la 
tumeur à exciser est déchiquetée par la lame de l'in- 
strument qui crée une plaie anfractueuse et irrégulière; 
trop dure ou scléreuse, et a fortiori si elle renferme des 
concrétions calcaires, elle peut briser cette lame, dont 
les fragments restent alors insérés dans l'amygdale, ou, 
ce qui est pire, tombent à l'entrée des voies aériennes,' 
pouvant ainsi provoquer des accidents graves. 

Nous n'avons pas à nous étendre sur l'opportunité en 
quelque sorte fonctionnelle de l'amygdalotomie; à part 
les cas extrêmement rares où elle paraît s'imposer 
comme une opération d'urgence, son indication offre 
une multitude de degrés, relatifs soit aux symptômes 
plus ou moins pénibles occasionnés par la maladie, 
soit aux complications dont elle est susceptible de mena- 
cer l'appareil auditif. 

Nous sommesdonc en droit de résumer en deux mots 
les conditions requises pour que l'amygdalotomie attei- 
gne son but et oela sans risques sérieux : amygdales sail- 
lantes fermes et paies, libres d'adhérences aux piliers chez 
un sujet jeune (ayant moins de douze ans). 
Contre-indications. -? On peut regarder comme des 



AMYGDALOTOMIE Ol 

contre-indications pour ainsi dire formelles : la forme 
enchatonnée ou encapuchonnée, la consistance molle, 
fongueuse des amygdales, ou leur régression fibreuse 
complète, une poussée inflammatoire. En ce qui concerne 
le malade lui-même, l'hémophilie constitue une contre- 
indication absolue. L'âge adulte n'est qu'une condition 
défavorable qui rend l'intervention sinon inadmissible, 
du moins très discutable. 

Traitement préparatoire. — L'amygdalotomie une 
fois décidée, on fera sagement, à fin d'intervenir dans 
les meilleures conditions, de soumettre le sujet que 
l'on se propose d'opérer à un traitement préliminaire 
de quelques jours. Moure 1 conseille, dans le but de 
faire disparaître des tonsilles les dernières traces d'in- 
flammation dont elles sont si souvent le siège, un 
traitement préparatoire astringent de huit à dix jours 
consistant simplement en badigeonnages au jus de 
citron, pratique inoffensive même chez les enfants, qui 
peuvent avaler le liquide impunément, et dont le résul- 
tat est de réduire autant que possible le volume des 
glandes hypertrophiées qui durcissent et se rétractent. 
En outre, il ne sera pas inutile, deux ou trois jours à 
l'avance, de débarrasser la bouche et les fosses nasales 
des foyers septiques dont elles pourraient être le siège, 
cela, par une toilette minutieuse, plusieurs fois répétée, 
de ces cavités avec une solution boriquée chaude, 
par exemple. La pratique courante en chirurgie, qui 
consiste à libérer la veille l'intestin du malade par 



1. Moure, Trait, de l'Hypertrophie des Amygd. (Doin, 1892.) 



38 HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

l'administration d'un laxatif, et à ne l'opérer qu'à jeun 
sans être ici absolument indiquée, présente cependant 
quelque utilité, et devient indispensable si l'on emploie 
1 anesthesie. 1 

Choix de .l'instrument. - De quel instrument con- 
vient-il de faire choix dans l'arsenal chirurgical pour 
lamygdalotomie? Cette question d'outillage a bien 
certainement son importance, mais il est fort difficile 
de préconiser tel ou tel modèle à l'exclusion de tout 
autre, et, à l'exception de quelques outils grossiers et 
surannés qui doivent être résolument proscrits, le meil- 
leur instrument est ici comme ailleurs celui que l'on a 
appris à manier avec précision, et qu'un usage Ion- et 
.journalier vous a mis dans la main mieux que tout 
autre. En dehors de cette règle générale, quelques-uns 
repondent à des indications spéciales et offrent leur 
part d'avantages et d'inconvénients. 

Bistouri. Amygdalotomes. - - Pendant longtemps le 
bistouri boutonné ou non fut avec une pince l'unique 
ressource du chirurgien. Son emploi, sans mériter d'être 
absolument dédaigné, est tombé en désuétude, parce 
qu'il exige une dextérité manuelle qu'acquièrent seuls 
les chirurgiens maniant journellement l'instrument 
tranchant. L'invention de Fahnestock a réalisé un pro- 
grès considérable en mettant lamygdalotomie pour 
ainsi dire à la portée de tous les praticiens. De celle 
vulgarisation sont même nées quelques conséquences 
fâcheuses, car, manié par des mains maladroites, cet 
amygdalotome n'est pas non plus exempt de danger, 
et un certain nombre d'accidents consécutifs sont cer- 



AMYGDALOTOMIE 



59 



tainement imputables à l'inexpérience d'opérateurs trop 
confiants dans une mécanique réputée impeccable. 

L'amygdalotome de Mathieu n'est que l'instrument 
de Fahnestock remanié et perfectionné. C'est celui dont 
l'usage est le plus généralement répandu en France; il 
jouit aussi à l'étranger d'une assez grande vogue ; c'est 
donc lui que nous choisirons comme type dans l'exposé 
de la technique opératoire qui va suivre. Nous signa- 
lerons ensuite quelques modèles récents dont nous indi- 
querons en même temps les bons et les mauvais 
côtés. 

Manuel opératoire. — Chez un adulte, ou chez un 
adolescent docile, l'amygdalotomie est une opération 
des plus simples et des plus rapides. Le malade est 
assis sur un siège bas, bien au jour; le chirurgien, 
placé en face de lui sur un siège plus haut, après 
avoir exploré soigneusement l'organe à sectionner, 
applique franchement un abaisse-langue large et un 
peu long, charge l'amygdale dans l'anneau qu'il 
abaisse un peu pour engager d'abord la portion pos- 
téro-inférieure plus profonde de la tumeur, y enfonce 
vivement la fourchette, puis, sans trop attirer la glande 
vers la ligne médiane, ayant placé l'axe de l'instru- 
ment parallèlement à la paroi latérale du pharnyx, 
fait jouer d'un coup sec l'anneau tranchant et retire 
aussitôt l'amygdalotome. On sectionne ainsi ce qui 
dépasse les bords de la loge; une fois la première 
tonsille enlevée, on peut répéter presque aussitôt la 
même manœuvre de l'autre côté. 
Examen préalable de l'amygdalotome. — Il est im- 



60 HYPERTROPHIE DES AMYGDALES Ï 

portant avant d'opérer, de s'être assuré que la lame d„ 
' «W*™ coupeconveuablement, eT q „ s eZ £ 

HMHesp, - sont aseptique, On aura eu ans i . „, . " 
onde régIer d , avance ,,. cartement -u 

f «toP™ traction trop forte de l'amygdalè hors'deÏ 
'oge et une abiation trop radiea.e. On de™t po £ 
mente d'être spécifié, 0 a trait au calibre que d it p 
senter Panneau de l'instrument, et Balme yi ni uZ 

:;i: re r lement en « ™ ^ - 

de 1 amygdale a enlever; celle-ci doit traverser l'anneau 
frottement doux. Cette adaptation est la pins " are 
garante contre la blessure d'un pilier ™, ni 
<f« ^êre en que.que point ^ e^ri 
vers un anneau trop large, et sous ftnflue ce d'une 

Chez les jeunes enfants, l'amygdalotomie n'est pas 

hose s, s,mp,e.i, faut agir par surprise ou par force 
à mo,ns qu'on ne s'adresse à l'anesthésie, qui a ses 
Mêles et cela avec que.que raison, car ses avant 4 
l une part, sont manifestes, et, de l'autre, ses inconvé- 
nients sont p l U s apparents que réels, surtout à cette 
période de la vie. 

Manuel opératoire chez l'enfant. - Balme a décrit 
avec précision la façon de régler l'opération sans anes- 
thes,e. Pour la mener à bien, il n'est pas trop de deux 
aides patients et exercés. 

Le premier est installé face au jour et lient l'enfant 
assis sur ses genoux, ou plutôt entre ses genoux qui im- 
mobilisent les jambes du jeune opéré. Du bras et de la 



AMYGDALOTOMIE 



(il 



main droite, il entoure les bras de l'enfant et les main- 
tient collés au tronc; sa main gauche, placée large- 
ment sur le front, appuie la tète contre sa poitrine. 
La tâche de cet aide est beaucoup allégée par l'emploi 
d'un drap plié en quatre, enroulé autour du tronc et 
embrassant en même temps les membres supérieurs 
du patient. Le second assistant se tient à genoux à 
coté de l'enfant et se charge de manier l'ouvre-bouche 
tout en rendant la fixation de la tète plus parfaite. 
Pour l'amygdale droite, il glisse d'abord, de la main 
gauche, entre les molaires de gauche, les mors de 
l'ouvre-bouche. Pour l'amygdale gauche, inversement, 
ces derniers sont placés entre les molaires du côté 
droit, et de la main droite. Une fois fixé cet instru- 
ment d'un côté ou de l'autre, il l'ouvre doucement et 
progressivement, mais d'une main ferme, de façon à 
abaisser la mâchoire inférieure et à maintenir la 
bouche de l'enfant largement béante. La main restée 
libre tient la mâchoire inférieure et aide à fixer la 
tête. 

Quant à l'opération en elle-même, elle se pratique 
de la façon que nous avons indiquée plus haut. Si le 
premier moignon saigne peu, on peut tout de suite enle- 
ver la seconde amygdale; sinon, on attend que le sang 
s'arrête suffisamment. Ainsi réglée, l'intervention est 
brève et bénigne, mais elle exige un personnel bien 
éduqué. 

Anesthésie. — Chloroforme. — Bromure â'éthyîe. — 
L'anesthésie préalable avec l'éther, le chloroforme, ou 
mieux avec le bromure d'éthyle, rend l'opération encore 



(j2 

HYPERTROPHIE DES 

Plas facile; die **, 4 um 
«*• «ff. est très inutile, et très pénible pour l'en ou ' 
e«e d I8penS e Popérateur d'un! "lutte réZ'nTt îf 
Peimel de manœuvrer sans bile „, <"°' mnU! "' Ini 

tion, ,1 est permis de répondre que mèm P Pn • 

: _ ie u forme , i hs z'iïzr^z 

chez 1 enfant qu'on peut les considérer comme né"l7 
S ables; , ,,,es le sont du reste absolument 
cho.x du bromure d'éthyle. Le sommeil provoqué ' 
encore accusé de favoriser la chute daL e ' vo e 
aériennes de fragments d'amygdale excisés, w 
lement dn sang dans la même direction. A cette autre 
Imputation, U rappeler : que Pins , me 

Ma h,eu ne permet que très accidentellement la chu 

a tonsdle fixée à la fourche, que, d'autre part t 
posture donnée au malade, dont la tôte est aba £ e 
mmediatement après ,'opération, ou que Po 1 

1 a P bTde S peff e Ven "' e ' *"» ™ ^ ™ 
abri de 1 etTusion sanguine sur l'orilice laryiW 

Anesthésie locale. - La cocaïne n'est pas d'un usa^e 

qu aux adultes ou aux adolescents dociles; encore n'est- 
e le réellement utile que lorsque l'on fait choix pour 
1 peratton du serre-neeud galvanique, les seuls mala. 

for, ÎTT , '' a " eSthé5ie ,0Ca,e su PP° rta « l 

usueÎ "n 4 " r trèS C ° Urte ^ ''«"^alotomie 
usuelle. Nous y revendrons donc plus loin à propos 
de 1 anse incandescente. 



\ M YGDATOLOMI E 



Guillotines. — A l'étranger, en Angleterre notamment 
(LennoxBrown) et en Amérique (H. Knight), les laryngo- 
logistes qui n'emploient pas l'amygdalotome de Mathieu 
utilisent des instruments très similaires, tels que les 
guillotines de Mackenzie ou de Liston, dont le mécanisme 
et la disposition sont parfaitement en rapport avec le 
nom qui leur a été donné. Elles se composent, en effet, 
essentiellement d'une lunette arrondie dans laquelle est 
engagée l'amygdale et d'une lame pleine glissant entre 
les deux rainures de la lunette ; mais la lame, au lieu 
d'agir d'arrière en avant, comme l'anneau tranchant de 
l'amygdalotome, coupe au contraire d'avant en arrière, 
mue par une tige qui est fixée à sa hase et obéit à la 
pression du pouce de l'opérateur. Le manche de la 
guillotine forme un angle obtus avec le corps de l'in- 
strument qui sert de soutien à la tige porte-lame et se 
termine en avant par l'anneau. 

Critique. — La guillotine présente l'avantage incon- 
testable de pouvoir être maniée d'une seule main. Le 
manche en est saisi par les quatre derniers doigts, 
tandis que le pouce fait jouer le bouton terminal de la 
tige qui actionne la lame. L'autre main est utilisée pour 
tenir l'abaisse-langue. Dans ces conditions, l'opérateur 
peut fort bien se passer d'un aide. Mais, en regard de 
cette supériorité, on peut lui adresser un reproche que 
ne mérite pas l'amygdalotome, c'est de ne pas com- 
porter de fourche. Cet accessoire, à entendre ceux qui 
usent habituellement de la guillotine, serait superflu, 
gênant même (H. Knight) ; il n'en est pas moins cer- 
tainement doué de deux vertus bien appréciables, 



u4 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



puisqu'il empêche l'amygdale excisée de tomber dans 
le gosier, et que, d'autre part, lorsque 1 ecartement en 
est soigneusement réglé , il permet de faire la 
mesure approximative du tissu que l'on veut enle- 
ver. 

Serre-nœud à froid. — L'ablation des tonsilles peut 
encore être réalisée à l'aide d'instruments non tran- 
chants, précieuse ressource des opérateurs soucieux 
d'éviter l'hémorragie consécutive, dans les cas où elle 
est particulièrement à craindre, soit en raison de l'âge 
des sujets, soit grâce à des circonstances patholo- 
giques spéciales. 

Nous avons en vue les amygdalotomes dans lesquels 
la section est faite par un fd métallique mousse (serre- 
nœud), soit à froid, soit à chaud (serre-nœud galva- 
nique). 

Le serre-nœud à froid agit d'une manière presque 
identique à celle de l'écraseur linéaire : c'est dire que 
la section lente s'effectue absolument à blanc. Mais il 
est aisé de concevoir que ce genre d'opération entraîne 
pour le patient des douleurs vives et prolongées; 
l'anesthésie en constitue donc un accessoire presque 
indispensable. Chez les hémophiles, ou chez les adultes 
porteurs d'amygdales grosses, molles et fongueuses, 
ou de glandes enflammées qu'il faut enlever d'urgence," 
ce mode d'intervention offre toute la sécurité dési- 
rable. 

Serre-nœud du D T Toison {de Lille). — Un des écueils 
de l'usage du serre-nœud est l'adaptation de l'anse 
autour du pédicule de la glande à exciser, temps assez 



A M Ï G DA'LOTOM IB 



63 



délicat de l'opération. Le D r Toison 1 (de Lille) a apporté 
à l'instrument ordinaire une assez heureuse modifica- 
tion destinée à atténuer cette difficulté. Elle consiste 
essentiellement clans l'addition, à l'extrémité libre de 
la tige conductrice du fil coupant, d'un anneau mousse 
qui maintient l'anse par deux fils de soie peu résistants. 
L'amygdale est engagée dans l'anneau et la traction 
sur les chefs du fil métallique suffit pour briser les 
liens de soie, puis pratiquer la section. Inutile de dire 
que, lorsqu'on se sert de l'anse froide, il est toujours 
avantageux de maintenir la tumeur tonsillaire avec une 
pince de M us eux. 

Serre-nœud galvanique. Méthode de Moure. — L'anse 
galvanique préconisée en Amérique par Knight, en 
Allemagne par Schmidt (de Francfort-sur-le-Mein), n'est 
pas encore d'un usage très répandu en France. M. Garel 
(de Lyon) en a montré les avantages; M. Moure (de Bor- 
deaux) la regarde comme l'instrument de choix chez 
l'adulte et assure en tirer journellement les meilleurs 
effets. 

Dans tous les cas de sa pratique 3 , « l'opération a été 
rapidement conduite; l'énucléation des glandes a été 
complète, l'opération a été faite à blanc, sans une goutte 
de sang dans la plupart des cas ou avec un écoulement 
sanguin absolument insignifiant chez d'autres malades. 
Le seul temps un peu délicat de l'opération consiste à 
bien passer l'anse autour de l'amygdale, à bien la 

i. D' J, Toison (de Lille), Procédé d'amygdalotomie rapide 
évitant l'hémorragie. (Journ. des Se. med. de Lille, 27 juin 1890.) 
* 2. Moure, loc. cit. 

5 



{)b HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

prendre par sa base avant de faire passer le courant 
que l'on aura gradué à l'avance et dont on connaîtra 
l'intensité. La section devra se faire peu à peu avec le fil 
porté au rouge sombre, car la section an fi 1 surchauffé 
équivaudrait à une amygdalotomie à l'instrument tran- 
chant; elle pourrait, en outre, avoir l'inconvénienl de 
fondre le fil d'acier ou de fer et de laisser l'amygdale 
à moitié sectionnée. Nous disons le fil de fer ou d'acier 
parce que, depuis déjà de nombreuses années, nous 
avons abandonné les fils de platine comme trop coûteux 
et trop flexibles, d'autant qu'ils sont merveilleusement 
remplacés par le simple fil de fer recuit ou le fil 
d'acier. » 

M. Moure pratique avant l'ablation l'anesthésie à la 
cocaïne avec une solution de 1/10 qui est appliquée non 
seulement sur la glande elle-même, mais tout autour de 
la loge, à la'base delà langue et sur la moitié dupharynx 
et du voile du palais du côté à opérer. L'anse est placée 
à froid, en s'aidant au besoin de l'index de la main 
gauche. L'important est, pour réussir correctement, 
de faire passer le courant par saccades, en raccourcis- 
sant à mesure le circuit. « Ces interruptions fréquentes 
de courant empêchant le fil de se chauffer outre mesure, 
permettent de faire l'hémostase habituelle dans ces cas. 
En quelques secondes, l'amygdale sectionnée est. enlevée 
de la cavité buccale et généralement le malade accuse 
n'avoir ressenti qu'une douleur minime; souvent même 
l'opération a été indolore » (Mourus). 

Connue on peut s'en convaincre, ces conclusions sont 
très encourageantes et toutes en faveur de la méthode. 



A M Y G D A. L 0 T 0 M I E 



(17 



Amygdalotome galvanocautère. — La petite difficulté 
de l'adaptation du fil pourrait peut-être disparaître par 
une modification de détail analogue à celle imaginée 
par M. Toison pour le serre-nœud à froid. C'est dans le 
but de vaincre la même difficulté que J. Wright 1 a 
imaginé l'amygdalotome galvanocautère. On aura une 
idée assez exacte de cet ingénieux instrument en se 
figurant une guillotine de Mackenzie, clans laquelle le 
tranchant de la lame serait remplacé par un fil de pla- 
tine tendu, fil qui est susceptible d'être porté à incan- 
descence par un courant galvanique. La disposition des 
autres pièces de l'instrument est du reste presque iden- 
tique, sauf les quelques légers détails ' de construction 
qu'exigent le passage et l'isolement d'un courant qui 
doit épargner et la main de l'opérateur, et les parties 
qui environnent l'amygdale, tout en restant susceptible 
d'être lancé dans le fil, et interrompu avec la même 
facilité. Le manuel opératoire qui convient à l'emploi 
de la guillotine de Mackenzie est applicable également 
à l'instrument de Wright ; l'amygdale est engagée d'a- 
bord dans la lumière de l'instrument, une fois l'anneau 
bien en place, sur le pédicule, le pouce est appuyé sur 
le bouton qui règle en même temps le degré du courant 
à travers le fil tranchant, et assure la progression de 
celui-ci à travers les tissus cpi'il brûle. Il est facile ainsi, 
suivant les incidents opératoires, d'utiliser soit le rouge 

1. J. Wright, Hemorrhage aller hamygdalotomy with a des- 
cription of a galvanocantery-Amygdalotome. (N. Y. Med. Journ., 
30 août 1890.) 



08 



HYPERTSOPHÎE DES A M Y G D X L E S 



cerise, soit l'incandescence à blanc, et d'interrompre 
aussi souvent qu'il est besoin. 

Il faut faire la part de l'eschare. — Que l'on se serve 
du serre-nœud à froid ou du serre-nœud galvanique 
ou encore de la guillotine galvanocautère, principale- 
ment avec les deux derniers instruments, on devra 
constamment compter avec une perte de substance 
notablement supérieure à celle que représente en appa- 
rence la portion d'amygdale excisée. Gela tient d'aburd 
à ce qu'il se forme toujours consécutivement une 
eschare plus ou moins volumineuse qui tombe quelque 
jours après l'opération, ensuite à ce que ce mode d'in- 
tervention donne presque invariablement lieu à une 
rétraction cicatricielle, plus marquée que celle qu'oc- 
casionne l'instrument tranchant. Il sera donc logique 
de faire par avance la part de cette élimination secon- 
daire, qui atténue clans une certaine mesure la va- 
leur antiseptique de ces procédés, car, s'ils mettent 
presque absolument à l'abri d'une hémorragie primi- 
tive, ils n'offrent pas une garantie aussi certaine au 
point de vue de l'hémorrragie secondaire qui coïncide 
alors avec la chute de l'eschare de cautérisation. 

Doit-on enlever tout ou partie de l'amygdale ? — 
Avant d'aborder l'étude des hémorragies consécutives 
à l'amygdalotomie, il est de notre devoir d'insister sur 
un point qui paraît comporter une certaine importance 
pratique, si l'on en juge par le nombre d'auteurs qui 
s'en sont occupés, sans aboutir du reste à une conclu- 
sion qui les mette d'accord, comme il arrive à propos 
de trop de questions médicales prêtant à controverses. 



A M YGDALOTO M I E 



69 



Nous voulons parler de l'ablation partielle seulement, 
ou radicale des amygdales hypertrophiées. Assurément, 
uous ne prétendons pas trancher le diiférend, en émet- 
tant ici un avis personnel qui ne serait pas étayé par 
une expérience suffisante : nous nous bornerons à rap- 
procher les différentes manières de voir des principales 
autorités en la matière. 

MM. Ruault et Balme se prononcent nettement pour 
l'excision partielle. Suivant eux, il suffit d'enlever de 
l'amygdale ce qui déborde les piliers, le moignon 
s'atrophiant spontanément par la suite ; l'ablation radi- 
cale serait non seulement inutile, mais dangereuse, car 
elle favoriserait l'hémorragie; aussi, lorsque l'on 
opère avec l'amygdalotome de Mathieu, faut-il bien se 
garder d'attirer trop la tonsille hors des limites de sa 
loge, ou d'appuyer fortement l'anneau en dehors contre 
les piliers en les déprimant. 

Tel est aussi l'avis de Fitzpatrick 1 , qui craint, en enle- 
vant l'amygdale en totalité, de provoquer l'hémorragie, 
par une section des vaisseaux tonsillaires en un point 
trop rapproché de leur origine. Du reste, le moignon est 
presque toujours le siège d'une régression naturelle. 
La même idée est soutenue par Deroubaix, Prosser 
James, Ph. Schlech, Morell Mackcnzie et Cohen. 

Lennox Browne 2 , Fletcher Ingals 2 et II. Knight 2 
sont des défenseurs convaincus de l'ablation radicale. 

Ingals recommande môme de ne pas pratiquer 

1. FlTZPATHICK, loc. Cii. 

2. Loc. cit. 



iU HYPEBTEOPHIE DES AMYGDALES 

l'amygdalotomie sans le secours d'un aide qui exerce 
avec le doigt au moment de l'opération une énergique 
pression derrière l'angle de la mâchoire, ayant pour 
but de faire saillir la tonsille hors de sa loge; d'autre 
part, l'opérateur doit appuyer vigoureusementl'anneau 
de l'amygdalotome contre la paroi externedu pharynx 
en déprimant les piliers, de manière à ne laisser que le 
moins de moignon possible, et à fin de réaliser autant 
que faire se peut l'état sain, dans lequel les tonsilles ne 
forment aucune saillie hors des piliers. 

H. Knight enlève de l'amygdale le plus qu'il peut et, 
de même que Lennox Br-owne, ne compte pas sur 
l'atrophie du moignon. Il s'appuie aussi sur l'avis de 
Bosworth, qui, se basant sur l'examen d'un grand 
nombre de cas, soutient que le moignon ne se rétracte 
pas d'une façon appréciable et demeure comme une 
source constante d'irritation, sujet à des poussées 
inflammatoires et même à des paroxysmes suppurés. 
Selon Knight, non seulement la section profonde des 
vaisseaux tonsillaires n'augmenterait pas les chances 
d'hémorragie, mais serait plutôt, au contraire, de 
nature à les atténuer, car elle rend plus probable la 
rétraction correcte de leurs tuniques, moins sucep- 
tibles d'être altérées et dégénérées au milieu de tissus 
sains que dans un parenchyme envahi par l'hyper- 
plasie fibreuse. Bien entendu, cette excision radicale 
n'est réalisable qu'avec l'aide des manœuvres acces- 
soires préconisées aussi par Ingals : forte pression 
de l'anneau du tonsillotome contre la paroi latérale 
du pharynx, et contre-pression extérieure exercée 



A MYGDAL 0 T Û MI E 



71 



par un assistant derrière l'angle de la mâchoire. 

Somme toute, d'après ces auteurs, deux raisons 
majeures doivent engager à se prononcer en faveur de 
l'ablation radicale : 1° Elle amoindrit la tendance à la 
récidive. 2° Elle diminue le danger d'hémorragie. 

Telles sont les pièces du litige; à chacun nous lais- 
sons l'entière responsabilité de son opinion ; il appar- 
tient au lecteur de se décider, d'après l'examen de ces 
documents, et aussi d'après l'expérience qu'il a pu 
personnellement acquérir, ce qui reste encore là en 
médecine sur bien des points contestés le critérium le 
plus capable de donner des convictions fermes. 

Accidents de l'opération. — Les accidents suscep- 
tibles de survenir au cours de l'amygdalotomie sont 
rares et le plus souvent faciles à éviter avec un peu de 
prudence et d'adresse. Déjà nous avons signalé, et nous 
ne ferons que rappeler ici, la blessure de l'un ou des 
deux piliers, due presque toujours à l'emploi d'un in- 
strument à anneau trop large et aux adhérences entre 
l'amygdale et les parois latérales de sa loge. Nous 
avons également montré comment une lame de mau- 
vaise qualité, ou tombant sur des tissus trop sclérosés, 
infiltrés de concrétions calcaires, pouvait se briser 
en éclats. Semblables contretemps n'arrêteront qu'un 
opérateur non prévenu ou. n'ayant pas pris, par un 
examen soigneux de la tumeur et de l'outillage, les pré- 
cautions requises pour les éviter. 

Enucléation de V amygdale. — Dans un petit nombre 
de cas exceptionnels, l'amygdalotomie pratiquée avec 
l'instrument tranchant peut n'être suivie d'aucune effu- 



72 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



sion sanguine et s'effeetûer pour ainsi dire à blanc : tel 
est le fait des opérations au cours desquelles, par 
un hasard impossible à prévoir et à faire naître, la 
glande hypertrophiée se trouve énuclée avec précision, 
sans lésion aucune de son tissu propre par l'anneau 
coupant qui la sépare de sa loge à la manière du scal- 
pel de l'anatomiste (Lermoyez) ». Mais c'est là une 
singulière fortune sur laquelle il ne faut pas compter. 

Hémorragie primitive insignifiante. — Le sang qui 
s'écoule presque toujours de la surface de section de la 
tonsille est généralement en quantité insignifiante, et 
la source s'en tarit en quelques minutes. S'il existe en 
effet dans la littérature médicale un petit nombre 
d'exemples d'hémorragies graves primitives, la 
somme en est très restreinte, et la majorité des faits 
inquiétants se rapportent bien plutôt à des hémorra- 
gies secondaires à répétition, comme il sera plus loin 
spécifié. 

Suites de l'amygdalotomie. Soins consécutifs. — Les 
suites immédiates de la tonsillotomie sont donc en 
général simples et infiniment bénignes. Voici, lorsque 
l'on emploie l'amygdalotome, comment les choses se 
passent clans la moyenne des cas réguliers. 

La plaie se recouvre tout d'abord d'une sorte de 
fausse membrane grisâtre., opaline, peu épaisse, et 
dans laquelle l'examen bactériologique décèle la pré- 
sence de nombreux microorganismes et entre autres de 
streptocoques en abondance. Cette pseudo-membrane 



1. Communication orale. 



A M YGDAL0T0M I E 



73 



est très éphémère ; au bout de quatre, à cinq jours, la 
plaie se déterge et bourgeonne, si bien que la cicatri- 
sation est le plus souvent complète vers le quatorzième 
ou le quinzième jour. 

Des précautions hygiéniques très simples suffisent le 
plus souvent à éviter tout accident. Le malade qui 
vient cle subir l'amygdalotomie doit, pour plus de pru- 
dence, garder la chambre pendant huit jours au moins. 
Il importe, durant cette période de temps, de main- 
tenir la plaie opératoire dans un état de propreté rela- 
tive et de la soustraire aux causes de froissement 
habituelles clans cette région. Pour atteindre ce double 
but, il sera bon de prescrire au malade pendant un 
délai de trois ou quatre jours l'usage exclusif d'ali- 
ments liquides ou. tout au moins, en purée (laitage, œufs, 
purées de légumes), de l'engager, matin et soir, et sur- 
tout après chaque repas, à se baigner la gorge ou se 
gargariser avec une solution antiseptique (eau boriquée 
à 3 pour 100, ou sublimé à un pour 4,000) em- 
ployée fraîche ou au contraire très chaude; de lui 
recommander enfin d'éviter soigneusement tout effort 
d'expuition ou de toux jusqu'à cicatrisation par- 
faite. 

Telle est la marche naturelle et habituelle des choses ; 
il survient assez fréquemment à la suite de l'amygda- 
lotomie une légère inflammation des surfaces cruentées 
avec infection ganglionnaire passagère, se manifestant 
par un peu de tuméfaction douloureuse des ganglions 
si. us-maxillaires et parotidiens. La plupart du temps, 
semblable incident n'a rien qui doive inquiéter. Toute- 



14 HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

fois, il est indiqué de soustraire avec soin tout opéré 
des amygdales à l'influence nocive des contages, qui, 
comme ceux de la diphtérie, de la scarlatine, de l'érysi- 
pèle, choisissent volontiers la porte d'entrée gutturale. 
Il est clair que, porteurs de deux plaies de ce genre, 
ces malades sont plus que d'autres prédisposés à ces 
contaminations. 

Mais la grande complication de l'amygdalotomie, 
c'est assurément et sans conteste l'hémorragie con- 
sécutive. — Il y a là un sujet d'étude si important 
qui a donné lieu à des controverses si nombreuses et si 
contradictoires, que nous ne croyons pas superflu de 
lui consacrer un chapitre à part dans lequel nous 
allons chercher à synthétiser et à condenser les termes 
essentiels de ce problème qui passionne encore à 
l'heure actuelle un grand nombre de praticiens et de 
laryngologistes. 

VII. — Hémorragies consécutives a l'amygdalotomie 

Depuis que se pratique l'amygdalotomie, les hémor- 
ragies qui sont susceptibles d'éclater à sa suite ont été 
un sujet de préoccupation pour les chirurgiens. A la 
suite de la communication faite par Hatin à la Société de 
chirurgie, d'un cas grave de cette nature, qui fut l'occa- 
sion d'une importante discussion, un grand nombre de 
faits analogues ont été publiés tant en France qu'à 
l'étranger, comme il est aisé d'en retrouver la trace 

i 

1. Hatin. {Revue de médecine et de chirurgie, 1847.) 



HÉMORRAGIES CONSÉCUTIVES 



7S 



dans quelques travaux d'ensemble sur la matière, 
parmi lesquels un des plus autorisés est la thèse de 
Ricordeau parue en 1886, dans laquelle sont réunies 
cinquante-trois observations. Depuis, d'intéressants 
articles parus tant en Allemagne qu'en Amérique ont 
apporté de nouvelles preuves en faveur de la fréquence 
relative du fait. En France, M. Moure a communiqué 
en 1890 une observation d'hémorragie fort intéres- 
sante. 

Nous ne tenterons pas de rapprocher et d'analyser 
minutieusement ces nombreux faits. Ce travail, qui 
serait d'abord fastidieux, nous entraînerait aussi trop 
loin. — Nous donnerons, il est vrai, à la fin de ce cha- 
pitre, et à titre purement documentaire, les plus récents 
relevés statistiques. Pour le moment, nous allons nous 
borner à tirer de ces exemples, si multipliés et si divers, 
les quelques enseignements généraux qu'ils renferment, 
tant au point de vue de la symptomatologie de cette 
variété d'hémorragie qu'cà celui de ses causes probables 
et des moyens propres à la conjurer, points d'autant plus 
utiles à élucider que tout médecin est journellement 
exposé à se trouver en présence de pareils accidents 
auxquels il doit savoir remédier. 

Fréquence. — La première vérité qui ressort de 
l'examen des quelques statistiques qui existent actuelle- 
ment dans la littérature médicale, c'est que l'hémor- 
ragie consécutive à l'amygdalotomie n'est pas une 
complication absolument rare, comme le prétendent 
certains auteurs. D'autant plus que les exemples publiés 
ne représentent bien probablement qu'une faible part 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

du chiffre réel. Ce n'est dons pas là une bagatelle 
négligeable, quoiqu'il ne suit pas plus raisonnable de 
tomber dans l'excès contraire et de proscrire à cause de 
ce fait radicalement l'amygdalotomie, d'autant qu'il 
est absolument exceptionnel de voir ces hémorragies 
aboutir à une terminaison fatale. 

A quel moment survient la complication. — Comme 
nous l'avons déjà fait observer, il est rare que l'hémor- 
ragie tonsillaire soit primitive et éclate immédiate- 
ment après l'ablation; la première effusion de sang se 
montre le plus souvent insignifiante et le gargarisme 
froid d'usage à la suite de l'opération suffit le plus 
habituellementpour l'arrêter au moins momentanément. 
Bien plus fréquemment, c'est un quart d'heure après, une 
demi-heure au plus, que le sang reparait; d'autres fois, 
c'est quelques heures plus tard, à l'occasion d'un effort 
d'expuition, ou de la déglutition d'un bol alimentaire 
dur, que se déclare l'hémorragie. 

Si le malade est éveillé, il est vite mis au courant de 
ce qui lui arrive, par le goût spécial qu'il perçoit dans 
la gorge, et aussi par la sensatiou d'un liquide qui 
afflue dans le pharynx et qu'il est obligé d'avaler ou de 
cracher. 

Hémorragie pendant le sommeil. — Mais il n'en est 
pas toujours ainsi,, et, dans les cas où l'opéré s'endort 
peu de temps après l'amygdalotomie, l'hémorragie 
peut rester un certain temps latente. Après quelques 
heures de sommeil, le malade se réveille alors en proie 
à un malaise assez accentué, est pris de nausées et vomit 
en abondance un sang tantôt rutilant, mais plus souvent 



H É M ORRA. G 1 E S C 0 N S É CUTI V E S 



77 



noirâtre el ayant subi un commencement de digestion. 
On conçoit qu'un pareil événement soit de nature à 
impressionner le patient et à jeter l'alarme dans son 
entourage. Le sang ainsi rejeté par vomissement s'est, 
pendant le sommeil, accumulé petit à petit dans l'œso- 
phage, puis dans l'estomac, au fur et à mesure qu'il 
s'écoulait dans le pharynx. Il importe de bien connaître 
ce fait particulier, qui n'est pas absolument rare. Sans 
parler de la curieuse observation de Noquet 1 et Môtire 3 , 
il est encore spécifié dans une autre, due à Otto von 
Holst 3 et publiée dans son mémoire. — De la nature de 
cet accident, on peut tirer comme conclusion le pré- 
cepte de ne pas laisser dormir les opérés durant les 
quelques heures qui suivent l'amygdalotomie. 

Que le sang s'écoule pendant la veille ou durant le 
sommeil, son effusion est plus ou moinsrapide, plus ou 
moins copieuse. — Il est exceptionnel qu'il s'échappe à 
flots, ou en jet comme d'une artère, sectionnée, pareille 
chose ne s'observe que dans les cas extrêmement rares 
où l'anneau tranchant a divisé un vaisseau à sang rouge 
un peu volumineux, suivant un trajet anormal ; alors 
l'hémorragie est primitive et très grave d'emblée. Bien 
plus habituellement, l'examen de la gorge fait voir le 
sang suintant avec plus ou moins d'abondance, mais en 

1. Noquet. (Soc. de Laryngologie, 1888 ) 

2. Motjbe, Amygdalotomie ri Hémorragie (llcv. do Larynrjol, 
1890) et Soc. do Chirurgie, 30 avril 1890. 

3. Otto vos Holst, Des hémorragies consécutives à l'amyg- 
dalotomie. (Corresponde» z bUMcr des Allg àrlzl Vereins von Thii- 
ringen.) 



{0 HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

nappe, de toute la surface de section de l'un des moi- 
gnons (car en général l'hémorragie n'est pas bilaté- 
rale). Aussi déterminer la source exacte du sang est-il 
un point fort difficile ou même impossible à éluci- 
der. L'hémorragie s'arrête quelquefois spontanément 
après avoir duré une heure ou deux; d'autres fois, au 
contraire, elle se prolonge avec une ténacité déses- 
pérante et ne cesse qu'avec la syncope. Park Lewis 1 en 
a observé une qui ne dura pas moins de dix-sept heures, 
malgré les nombreuses et variées tentatives d'hémo- 
stase dont elle fut l'objet. 

Chez les sujets hémophiliques qui ne font pas tou- 
jours part au chirurgien de leur fâcheuse disposition, 
les accidents sont encore plus rebelles, en ce sens qu'ils 
se répètent souvent pendant des semaines avec des 
intervalles de répit qui font croire, à tort, à la guérison. 
Un cas publié par Weinlecher 2 en est un des plus frap- 
pants exemples. Il y est question d'une jeune fdle de 
dix-neuf ans qui vit le sang reparaître à trois reprises 
le cinquième, le septième et le treizième jour après 
l'ablation. 

Symptômes généraux. - En dehors de cette prédis- 
position particulière, il faut avouer que les faits 
d'hémorragies aussi tardives se comptent. Dans le cas 
de Moure et Noquet, le sang reparut dans la nuit du 
huitième au neuvième jour ; Ricardeau n'en rapporte 

t. P.ark Levis, Hémorragie grave consécutive à l'aniygda- 
lolomie. (The Journ. of Ophlkalm. Otology, Lavyngol. N. Y., avril 
1889.) 

-2. Weinlecher. (Wisner Wochenblatt XVII, 39, 1861.) 



HÉMORRAGIES CONSÉCUTIVES 



7!» 



qu'un seul clans lequel une hémorragie secondaire se 
produisit le neuvième et le treizième jour après l'amyg- 
dalotomie. 

Nous ne croyons pas devoir insister sur les symp- 
tômes généraux qui accompagnent l'hémorragie ton- 
sillaire, car ils n'ont rien en somme qui lui appar- 
tienne en propre. Leur intensité est proportionnée à 
la quantité de sang perdue. Ici, comme ailleurs, on 
observe la pâleur, la petitesse du pouls, les défaillances 
et la syncope. La mort n'a presque jamais été notée; 
elle ne peut être attribuée qu'à une hémorragie fou- 
droyante due à la section d'une artère volumineuse, 
blessée soit en raison d'une anomalie de trajet impos- 
sible à prévoir, soit par suite d'une maladresse opéra- 
toire grossière. 

Terminaisons de l'hémorragie. — Donc, dans la majo- 
rité des cas, l'hémorragie prend fin, soit d'elle-même, 
soit grâce aux agents hémostatiques qu'on lui oppose ; 
d'autres fois elle cède à la survenue de phénomènes 
naturels provoqués plus ou moins directement par la 
déperdition sanguine. C'est ainsi que l'on a vu plus 
d'une fois un vomissement ou une syncope mettre 
brusquement un terme à des hémorragies qui jus- 
que-là avaient résisté aux efforts d'hémostase les 
mieux combinés. 

Etiologie. — Comme on peut le penser, on a discuté 
à perte de vue sur les causes des hémorragies consé- 
cutives à l'amygdalotomie. De l'examen des faits de cet 
ordre, on peut dès maintenant émettre en principe 
un certain nombre de points qui ne paraissent plus 



80 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



souffrir de doute pour personne L'âge est un des plus 
importants. 

Age principal facteur. Enfants presque toujours 
indemnes. — L'âge des sujets sur lesquels porte l'opé- 
ration constitue certainement, au point de vue du pro- 
nostic,, un élément de premier ordre. Effectivement, à 
parcourir les différentes statistiques, on est frappédeee 
fait capital, que les enfants n'y entrent que pour un 
chiffre tout à fait insignifiant, tandis que l'immense 
majorité des malades atteints par la complication ont 
plus de dix-huit ans. (En moyenne de dix-huit à trente- 
cinq ans.) C'est ainsi que, sur 42 cas d'hémorragie, 
Fitzpatrick 1 n'en relève qu'un seul ayant trait à un indi- 
vidu de moins de dix-huit ans ; que J. Wright 2 sur 31, 
n'en cite que 2 au-dessousde cette limite d'Age. Les chif- 
fres, commeonvoit, parlentd'eux-mèmes, etilest inutile 
d'insister. Ce qui en ressort clairement, c'est l'extrême 
rareté de cet accident chez l'enfant. Ménière 3 en éva- 
lue seulement la proportion à 1 sur 1 ,000 cas ; ce rapport 
serait même peut-être encore plus faible si l'on prenait 
le soin d'en défalquer les hémorragies imputables à 
l'hémophilie, signalée dans plusieurs observations 
ayant trait au jeune âge. 

Sclérose de l'amygdale cause d' hémorragie. — Reste à 
savoir quelle peut être la cause de cette influence de 
l'âge. Il parait maintenant assez probable qu'elle 

1. Loc. cil. 

2. J. Wright, Hémorragie après l'amygdalolomie {N. Y., Med. 
Journ., 30 août -1890.) 

?,. Méniéhe. Soc. de Laryngologie, 1888. 



HÉMORRAGIES CONSÉCUTIVES 



84 



se "trouve tout, entière dans l'état de régression 
fibreuse auquel est parvenue l'amygdale à l'âge adulte. 
Ce travail d'involution intéresserait même les tuniques 
vasculaires, les priverait d'une part de leur élasticité 
normale, et les empêcherait ainsi de se rétracter et de 
s'oblitérer comme à l'état sain quand on les sectionne. 
C'est là dans tous les cas une explication rationnelle et 
qui semble d'accord avec ce fait constaté, que les ton- 
silles de consistance dure saignent plus que les autres. 
Sur ce point, du reste, on rencontre peu de divergences 
dans les auteurs. 

Causes générales. — Il est évident que les causes qui 
prédisposent aux hémorragies en général jouent 
comme ailleurs un rôle dans la genèse de cet accident 
occasionné par la tonsillotomie. Mais elles n'ont rien 
ici de spécial, nous ne ferons que citer : l'hémo- 
philie, l'alcoolisme constitutionnel, le mal de Brighf, 
la chlorose, certaines affections cardiaques, les cir- 
rhoses, quelques états infectieux, qui sont assurément 
autant de contre-indications â l'opération en question. 

Anomalies artérielles. — Il n'en est pas de même des 
anomalies artérielles, qui, elles, sont le facteur primor- 
dial des hémorragies d'une réelle et grande gravité 
consécutives à l'amygdalotomie. 

La plupart du temps, ces anomalies consistent moins 
en des changements apportés au trajet normal de tel 
ou tel rameau artériel qu'en des augmentations de cali- 
bre plus ou moins notables, subies par les branches ton- 
sillaires de la carotide. Empressons-nous d'ajouter que 
la carotide interne elle-même n'est jamais lésée j car 

6 



S.' 



1 1 Y l' ERT R 0 PHI E DES A M ÏGDA L E s 



rien que sa situation anatomique la rend inaccessible 
aux atteintes de l'instrument tranchant, surtout si l'on 
se sert, non du bistouri, mais de l'amygdalotome. 

On a observé la blessure de la pharyngienne infé- 
rieure, branche de la carotide externe (Woss 1 , Lexom, 
Billroth). Peuvent aussi être atteints des rameaux de la 
pharyngopalatine. 

HyrtP a observé une fois une curieuse anomalie con- 
sistant dans l'absence de la maxillaire interne suppléée 
par la palatine inférieure. Il est clair qu'il est impossible 
de faire d'avance le diagnostic de ces fantaisies arté- 
rielles, et par suite, les accidents dont elles peuvent 
devenir la source ne sont susceptibles ni d'être prévus, 
ni d'être évités. 

Plexus veineux chez les adultes. — Les plexus veineux 
amygdaliens acquièrent aussi parfois un développe- 
ment notable, surtout chez l'adulte, et il n'est pas rare 
de voir à cet âge sur le bord inférieur de la glande un 
lacis veineux très manifeste. Celui-ci représente le 
plexus tonsillaire antérieur s'anastomosant avec les 
veines de la base de la langue, et dont la division donne 
alors forcément lieu à un écoulement sanguin notable, 
comme le prouvent les résultats de l'amygdalotomie 
chez les sujets qui offrent d'une façon bien visible cette 
disposition particulière. 

Inflammation cause d'he'morragie. — Telles sont les 

-1. Woss. Ueber Ablragung derTonsillen u. deruvula. (Norsk. 
Mag. f. Làgevidensk, 3. R. VII, 2 à S. 77, 1877.) 

"2. IIyrtl, Gefiissvarieliiten. (liEslr. Zeitschrift. ff. prakt. Heil- 
kunde, V. 10. 30. 31, -1859.) 



H É M 0 RRAGIES CONSÉC U T I Y E S 



conditions qui prédisposent à l'hémorragie d'une 
manière pour ainsi dire permanente. II en existe d'autres 
purement passagères, et créées, en quelque sorte, par 
une modification momentanée du système vasculaire de 
l'amygdale sous diverses influences. L'inflammation est 
une des plus banales et nous avons déjà signalé les 
contre-indications opératoires qu'elle entraine. Rien 
d'étonnant en effet qu'au moment d'un paroxysme aigu 
ou subaigu l'amygdale, devenue le siège d'un éréthisme 
extrême dont témoigne du reste suffisamment sa rou- 
geur, soit le centre d'une activité circulatoire trop mani- 
feste et trop excessive pour que l'on puisse sans témérité 
songer à en pratiquer alors l'ablation. Il est bon de se 
rappeler, d'autre part, que la fluxion sanguine se pro- 
longe encore quelque temps après l'extinction apparente 
de chaque poussée inflammatoire, et qu'il est prudent, 
avant d'opérer, d'attendre que toute trace de plegmasie 
ait disparu, et pour cela le délai d'un mois n'est pas 
exagéré. Tous les auteurs sont sur ce point à peu près 
unanimes. Les dangers de la conduite opposée res- 
sortant avec évidence d'une observation rapportée par 
Tillaux 1 et restée classique. Elle à trait à un étudiant 
en médecine, qui, impatient de se débarrasser de ses 
amygdales, en pratiqua lui-même l'ablation au décours 
d'une amygdalite mal éteinte, ce qui donna lieu, peu de 
temps après l'opération, à une hémorragie des plus 
gravés et des plus rebelles. 
La cocaïne came prédisposante d 'hémorragie. — 

1, Tiu.au.y, Analontic lopographique. 



04 HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

L'anesthésie par la cocaïne constitue indirectement une 
autre cause vasomotrice d'hémorragie consécutive. 
Comme plusieurs auteurs l'ont nettement spécifié (Buis- 
seret, Rice, Park Lévrs), les applications de cette 
substance donneraient au chirurgien qui en fait usage 
une fausse sécurité. La cocaïne possède en effet, comme 
on sait, un pouvoir vasoconstricteur énergique: aussi, 
au premier abord, fait-elle merveille, puisqu'elle permet 
d'exécuter une opération presque à blanc. Mais, à ce 
premier phénomène succède une période d'épuisement, 
durant laquelle les vaisseaux subissent une dilatation 
exagérée et passive. C'est alors qu'apparaît le danger 
sous forme d'une hémorragie secondaire, bien plus 
abondante le plus souvent, que celle qui aurait immé- 
diatement suivi une excision pratiquée sans cocaïne. 
Il est donc peut-être préférable de se passer de cet 
anesthésique, d'autant plus que sa fidélité est très rela- 
tive. 

Causes déterminantes. — Ces différentes conditions 
étant plus ou moins réalisées, quels sont à proprement 
parler les agents provocateurs directs de l'hémor- 
ragie ? 

Lorsque l'opération a été correctement faite, l'hémor- 
ragie primitive prend fin, comme on sait, au bout de 
peu d'instants par la formation d'un caillot. De la des- 
tinée de ce caillot dépendra l'avenir de l'hémostase. Si, 
au lieu de se conformer aux prescriptions qui lui auront 
été faites, le malade absorbe des aliments solides ou 
chauds, se livre à des efforts d'expuition ou de toux, 
ces petits traumatismes répétés constitueront autant 



HÉMORRAGIES CONSÉCUTIVES 



85 



d'occasions propres à déplacer le caillot et à rouvrir la 
source du sang. D'autres fois, la désagrégation du 
caillot sera sous la dépendance de l'invasion micro- 
bienne, due elle-même cà une asespsie insuffisante, et 
cela, bien souvent, sans que la responsabilité du malade 
ou du médecin soit réellement enjeu, tant il est malaisé 
de protéger une plaie telle que celle d'un moignon 
tonsillaire de l'action des nombreux microorganismes 
qui pullulent en tout temps dans la cavité buccale. Ces 
mêmes germes seront encore coupables dans quelques 
cas rares d'hémorragies secondaires dues à la lésion 
d'une artériole dans une part seulement de ses tuniques, 
lésion telle que le sang ne peut s'écouler qu'après 
mortification et élimination de la partie respectée. 

Plus fréquemment, l'hémorragie peut être mise sur 
le compte d'une faute opératoire, et alors son étiologie 
peut se passer de toute la série des causes prédispo- 
santes que nous avons énumérées. Telle est la genèse 
habituelle des hémorragies qui tirent leur source des 
piliers du voile du palais, variété qui n'est pas absolu- 
ment rare. 

Lésion des piliers. — Cette blessure des piliers, ou 
plutôt de l'un d'eux, dérive, nous le rappelons, de trois 
facteurs principaux : l'usage d'un amygdalotome à 
anneau trop large, une traction en dedans trop énergique 
de l'amygdale fixée râla fourche, l'existence d'adhérences 
entre la face profonde du pilier et l'amygdale, adhé- 
rences que l'on a négligé de libérer avant l'opération, 
comme il importe toujours de le faire. Nous ne revenons 
pas sur le mécanisme de la lésion; rien d'étonnant en 



H Y PEU T UOr H I B DES A M Y < : 1 1 A L K S 



effet qu'un pilier adhérent à la lonsillo puisse à sa suite 
être attiré dans un anneau trop large et en partie 
sectionné. On se gardera donc autant que possible de 
tomber dans ces divers écueils. 

On a vu plus haut aussi comment l'ablation trop 
radicale de l'amygdale a été accusée d'être la cause 
d'hémorragies graves, qu'aurait évitées une excision 
partielle. On a vu à quelles discussions ce point spécial 
a donné lieu et comment, tandis que, entre autres, 
Balme et Otto von Holst considèrent la section des arlé- 
rioles tonsillaires trop près de leur racine comme 
capable de favoriser l'hémorragie, H. Knight est d'un 
avis si opposé, qu'il préconise au contraire comme 
donnant plus de sécurité la section des vaisseaux en 
dehors de la zone de tissu dégénéré et hypertrophié. 

Résumé des causes de V hémorragie. — De cette liste 
déjà longue et assez bigarrée, retenons pour nous résu- 
mer les quelques points suivants qu'il importe avant 
tout de bien mettre en relief : fréquence des hémor- 
ragies chez l'adulte, principalement s'il est porteur 
d'amygdales dures et fibreuses; gravité extrême équi- 
valant à une contre-indication absolue de l'amj'gdalo- 
tomie chez les hémophiles; sérieux dangers de l'inter- 
vention dans le cours d'une poussée paroxystique, 
inconvénient probable d'une ablation trop radicale de 
la tonsille par traction excessive de la glande hors de 
sa loge. 

Pronostic. — Le pronostic des hémorragies consé- 
cutives à l'amygdalotomie sera facile à déduire des 
considérations précédentes. La gravité en est, somme 



H K MO RRAG3 ES Ci) X S ËC UT IV ES 



>!7 



toute, relative. Car, de l'examen des faits connus, il 
résulte que, si les hémorragies sérieuses sont habi- 
tuelles, les hémorragies modérées ne le sont pas 
moins; quant à celles qui mettent réellement la vie en 
danger, leur rareté n'est pas douteuse. D'autre part, la 
terminaison fatale est absolument exceptionnelle. Néan- 
moins, il saute aux yeux de tous qu'une hémorragie, 
même de moyenne intensité, est constamment pour 
l'opéré et son entourage un sujet de terreur véritable, 
qu'elle peut être suivie d'un affaiblissement, d'un état 
d'anémie prolongés, et que, sans compter l'angoisse et 
le tourment momentané qu'il cause toujours au chirur- 
gien le mieux trempé, un pareil accident n'est pas de 
ceux auxquels on consent généralement à s'exposer de 
gaieté de cœur et étourdiment. C'est pour cette raison 
que l'amygdalotomie ne doit pas être, malgré sa sim- 
plicité et sa bénignité habituelle, considérée et prati- 
quée légèrement. Car si quatre-vingt-dix-neuf fois sur 
cent tout marche à souhait, la centième fois peut vous 
plonger dans un grand embarras; aussi dirons-nous 
avec J. Wright : qu'où ne peut regarder l'amygdalotomie 
comme une opération rationnelle chez l' adulte. 

Traitement. Prophylaxie. — La prophylaxie de 
l'hémorragie consécutive ressort clairement de l'his- 
toire de ses causes: elle se résume en deux mots: 
1° n'opérer chez l'adulte avec l'instrument tranchant 
que dans les cas où l'ignipuncture se montre notoire- 
ment insuffisante, et môme s'adresser toujours de pré- 
férence, à cet âge, au serre-nœud galvanique; 2° ne 
jamais employer l'amygdalotome chez les hémophiles ; 



«8 HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

3° dans tous les cas où l'amygdalotome est indiqué, 
ne pas opérer avant d'avoir constaté l'absence d'inflam- 
mation, l'absence d'adhérences et vérifié son instru- 
ment. 

Procédés d'hémostase. — Quelle conduite convient-il 
de tenir lorsqu'en dépit de ces sages mesures éclate 
l'hémorragie? 

La première précaution consiste à songer toujours à 
la possibilité de ce danger et, en conséquence, «à tenir 
à sa disposition , à tout événement, les quelques 
agents usuels d'hémostase et le petit nombre d'in- 
struments que le hasard opératoire peut rendre néces- 
saires. Ensuite, lorsque tout s'est bien passé, on ne 
saurait trop s'assurer, avant de quitter le patient, que 
la plaie est rigoureusement étanche. 11 est, d'autre 
part, prudent de ne pas trop s'éloigner pendant les 
quelques heures qui suivent, de recommander à l'en- 
tourage de vous faire prévenir à la première menace. 
Il n'est môme pas inutile de donner par avance quel- 
ques conseils sur les mesures d'attente à prendre im- 
médiatement si le sang se montre. On choisira naturel- 
lement celles-ci parmi les plus simples, comme par 
exemple de faire sucer au malade de petits morceaux 
déglace, précaution qui, en général, laissera au chirur- 
gien le temps d'arriver. 

Agents physiques. Froid, chaleur. — Quand l'hé- 
morragie est moyenne, l'emploi d'agents physiques 
élémentaires suffit souvent pour l'arrêter. Nous avons 
cité le froid qui, s'il le faut, peut être appliqué plus 
directement sous forme d'un morceau de glace mis en 



HÉMORRAGIES CONSÉCUTIVES 



89 



contact avec le moignon ou appliqué extérieurement 
derrière l'angle de la mâchoire. D'autres fois, on se 
trouvera bien du moyen diamétralement opposé, c'est- 
à-dire de la chaleur, mais il importe sur ce mot de pré- 
ciser. Car par chaleur il faut entendre la plus haute 
température endurable pour la gorge. On prescrira 
donc au malade de se gargariser, ou mieux de se bai- 
gner le gosier, sans craindre d'en avaler quelques gor- 
gées, avec de l'eau aussi chaude qu'il pourra le suppor- 
ter (45° en moyenne). Ce détail n'est pas à négliger, en 
ce sens que l'usage d'eau simplement tiède serait non 
seulement inutile, mais nuisible et très capable d'en- 
tretenir l'hémorragie. Au contraire, l'eau très chaude 
est douée de la propriété d'exciter la contractilité des 
petits vaisseaux; en outre, elle exerce d'autre part une 
action bienfaisante en nettoyant la plaie opératoire et 
évitant à sa surface la stagnation d'éléments septiques 
Fitzpatrick). 

Agents chimiques. Alun. Tanin. — Les agents chi- 
miques susceptibles d'être opposés à l'hémorragie ton- 
sillaire sont très nombreux et d'une variété extrême; 
leur activité variable permet d'en former pour ainsi dire 
une gamme dont chaque degré répond pour sa part 
à la gravité plus ou moins grande de tel ou tel cas par- 
ticulier. Nous ne tenterons pas d'en dresser la liste 
complète et nous nous contenterons de citer les princi- 
paux. 

Parmi les astringents, l'alun est un des plus usuels; 
on peut l'appliquer en poudre sur la plaie opératoire 
avec la pulpe de l'index. Le tanin agit d'une façon 



90 



Il VI' E Rï RO PU IF. DES A.MYGDALE8 



très analogue. En Angleterre et en Amérique, il est 
employé journellement, associé à l'acide gallique en 
solutions diversement titrées (2 p. d'acide gallique pour 
1 p. d'acide tannique en solution concentrée à con- 
sistance sirupeuse, ou le mélange recommandé par 
Mackenzie, 24 grammes d'acide tannique pour 8 gram- 
mes d'acide gallique à faire fondre dans un verre 
d'eau). Ces mixtures sont sirotées par le malade, qui 
peut sans risques en avaler quelques gorgées, et leur 
application suffit souvent à tarir la source du sang. Le 
tanin peut encore être associé au collodion et appli- 
qué avec un pinceau sur la surface saignante. 

Perchlorure de fer. Caustiques. Fer rouge. — Si 
ces moyens échouent, on pourra avoir recours au per- 
chlorure de fer en solution concentrée pure ou étendue 
d'eau ' glacée ; on en imbibera un tampon d'ouate 
hydrophile qui sera porté par une pince sur le moi- 
gnon même; ou, s'il est employé très dilué, c'est en 
gargarisme qu'on l'utilisera. Les agents purement 
caustiques, tels que l'acide acétique, le nitrate d'argent 
en crayon ou en solution forte seront aussi, au besoin, 
mis à contribution. Enfin, il est bon de rappeler que la 
cautérisation au fer rouge constitue un agent puissant 
d'hémostase pour la mise en œuvre duquel le thermo- 
cautère est parfaitement indiqué, avec cette restriction, 
toutefois, de n'en faire usage qu'après échec des 
autres moyens et d'avoir soin de n'employer que le 
rouge cerise, qui seul possède un réel pouvoir coagu- 
lant. Si l'on dispose d'un galvanocautère, on lui don- 
nera la préférence. Quoi qu'il en soit, malgré, et en rai- 



11 K MOI! I! AU I F. S C'ONSÉC U T I V ES 



9'] 



son même peut-être de leur énergie, les caustiques 
forts, chimiques ou physiques présentent des inconvé- 
nients qui sont à considérer. Le principal est de provo- 
quer sur le moignon la formation d'eschares plus ou 
moins volumineuses dont la chute est susceptihle de 
ramener une hémorragie. 

Compression directe. — Dans hien des cas, les agents 
purement médicamenteux doivent céder le pas à la 
compression dans ses divers modes. Dans une région 
telle que la loge amygdalienne, elle n'est pas d'une ap- 
plication précisément aisée. Ingals conseille la com- 
pression digitale directe, la pulpe de l'index appuyant 
sur le moignon, tandis que le pouce resté hors de la 
houche prend un point d'appui inverse derrière l'angle 
de la mâchoire. C'est assurément là une manœuvre qu'il 
est difficile de beaucoup prolonger. La méthode que 
Hatin a rendue classique est plus praticable. Une pince 
à longues branches dont les extrémités sont envelop- 
pées d'ouate est appliquée cle telle sorte que l'un des 
mors introduit dans le pharynx comprime la plaie ton- 
sillaire, tandis que l'autre, extérieur, prend un point 
d'appui derrière l'angle de la mâchoire; cette disposi- 
tion est maintenue par un lien qui fixe l'un à l'autre 
les deux anneaux de la pince. Ce dernier procédé est 
sans doute pénible pour le patient, mais constitue cer- 
tainement une ressource précieuse en face du danger. 

Compression indirecte. ■ - A défaut de compression 
directe, ou associée à elle, il est permis de tenter la 
compression indirecte, c'est-à-dire celle de la carotide 
primitive, qui s'est montrée certainement efficace dans 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

quelques cas, non toujours de façon définitive, il est 
vrai, mais au moins pour un moment, ce qui est bien 
un secours appréciable, puisqu'il permet de gagner du 
temps. 

Vomissement et syncope provoqués. — Avant d'avoir 
recours à une intervention chirurgicale, on se gardera 
d'oublier deux procédés naturels d'hémostase que 
quelques opérateurs n'ont pas hésité à provoquer et à 
ériger en véritables moyens thérapeutiques. Ce sont 
le vomissement (Hood) 1 et la syncope (Delavan). Ces 
deux auteurs, ainsi que Volkman, aj^ant fait la remarque 
que l'hémorragie s'arrêtait souvent d'elle-même après 
la survenue de l'un ou l'autre de ces accidents, n'ont 
pas craint de les produire volontairement et assurent 
en avoir tiré les meilleurs effets. Hood conseille d'ad- 
ministrer de l'émétique dans le but d'amener le vomis- 
sement, Volkmann et Delavan, de bâter la syncope en 
maintenant l'opéré debout, les bras fixés contre le 
corps par un lien. De semblables pratiques semblent 
un peu barbares, surtout la dernière; on aura tout 
avantage à réserver un moyen aussi héroïque pour les 
cas qui en sont dignes, c'est-à-dire sur lesquels on a 
déjà épuisé la longue série des autres remèdes. 

Ligature du moignon. Suture des piliers. — Il en est 
de même de la ligature de la carotide primitive, qui, 
comme on sait, constitue toujours une opération grave 
dans ses conséquences possibles, et dont les résulta Is, 



1. W.-P. Hood, On Iwo cases of excision of lonsil, folloiocd bij 
hœmorrharjc. (Lancet, 29 octobre 1889.) 



HÉMO RRAGIKS CONSÉCUTIVES 



93 



dans le cas particulier, si l'on en croit les auteurs, sont 
loin d'être toujours encourageants. Aussi, avant d'avoir 
recours à cette dernière planche de salut, il est encore 
trois expédients dont tout chirurgien prudent pourra 
tirer profit; ils offrent l'avantage, surtout les deux 
premiers, d'être d'une innocuité relative. Ce sont : la 
ligature en masse du moignon, la suture des piliers, le 
tamponnement du pharynx après trachéotomie. 

Fitzpatrick', Butler 2 et E. W. Klarke 3 préconisent 
chaudement la première méthode. Pour qu'elle soit 
applicable, il faut de toute nécessité que l'ablation 
n'ait pas été radicale et qu'il existe un tronçon, si court 
soit-il. Existe-t-il, la difficulté est alors de placer sur 
lui et de maintenir un fil serré. Pour y parvenir, le 
mieux est de transfixer le moignon avec une aiguille, de 
l'attirer vers la ligne médiane avec une pince et de 
passer l'anse du fil derrière l'aiguille, dont les deux 
extrémités l'empêchent de déraper; lorsque le fil lié 
et serré tient suffisamment par lui-même sur le moi- 
gnon et s'y est creusé un sillon assez profond, on peut 
à la rigueur le priver du soutien que lui procure l'ai- 
guille et la retirer, sinon on se voit obligé de la laisser 
à demeure après en avoir cassé la pointe. Butler 4 
a tenté, dans un cas inattendu d'hémorragie, une 
manière de faire un peu différente qui lui a réussi 

t, Loc. cit. 

2. J.-S. Butler, Hœmorrhagc after removal of tho tonsils. 
(N.-Y. Mal. Journ., 2 nov. 188!).) 

3. E. Klarke, cité par Br Dclavan in Référence Hand book. 

4. Loc. cil. 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

pleinemenl.. Elle consiste, après a^qir attiré le moignon 
on dedans, à l'aide d'un tenaculum etI'avoiB transpercé 
avec une aiguille, à placer derrière elle, non un lil de 
soie ou un crin de Florence toujours difficiles à nouer, 
mais un fil d'argent. Une fois l'anse de celui-ci mise en 
bonne place, ses deux chefs sont passés dans les ori- 
fices d'une plaque de Sims qui est glissée contre le 
moignon et fixée solidement par torsion du fil avec une 
pince. On peut alors, sans aucun risque, retirer l'ai- 
guille. Dans le cas publié par Butler, l'hémorragie 
s'arrêta aussitôt ; le fil fut laissé en place deux jours, puis 
retiré sans accident. C'est là assurément une méthode 
pratique qui procure au chirurgien et à l'entourage du 
malade une autre sécurité que toutes les demi-mesures 
que représente la longue liste des astringents. Elle sup- 
plée, de plus, à l'impossibilité presque absolue de lier 
à la surface d'un moignon tonsillaire une artériole qui 
donne, même lorsque sa situation peut être bien pré- 
cisée. 

La suture du pilier antérieur au pilier postérieur est 
aussi susceptible de produire l'hémostase en enfermant 
pour ainsi dire ce cpii reste de l'amygdale dans sa 
loge. Baum 1 , qui la recommande, dit en avoir obtenu 
des résultats favorables. C'est là, du reste, a priori, 
une tentative rationnelle bien digne d'être utilisée. 

Chez les patients en danger de mort, épuisés par 
une hémorragie profuse, lier la carotide primitive 
constitue, avons-nous dit, le dernier refuge du chirur- 



1. Baum, cité par Otto van Ilolst. 



H K M O R H A G I E S CONSÉCUTIVES 



9b 



gien, qui sera peut-être en droit de tenter auparavant 
encore le tamponnement du pharynx après trachéoto- 
mie, comme le conseille Otto von Holst. 

Telles sont les armes dont le praticien peut disposer 
pour lutter contre cette complication toujours inquié- 
tante, mais dont heureusement, il faut l'avouer, les 
consécpiences deviennent rarementabsolnment funestes. 

Une fois conjurée l'hémorragie, on ne devra pas 
s'endormir dans une fausse sécurité, et il sera sage de 
s'entourer des conditions les plus propres à en empêcher 
le retour. L'opéré sera mis au repos complet, dans une 
chambre plutôt fraîche, la tète maintenue un peu 
élevée; on lui recommandera d'éviter tout effort, 
d'exécuter le moins possible de mouvements de dégluti- 
tion; somme toute, on le soumettra, mais d'une façon 
encore plus sévère, au régime indiqué à la suite de 
l'amygdalotomie, dont l'oubli a souvent servi de point 
de départ à l'hémorragie. 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



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DISCISION DES AMYGDALES 



103 



VIII. — Discision des amygdales 

Indications de la discision. - Avant d'aborder l'his- 
toire de l'ignipuncture, il nous reste à exposer dans 
ses grandes lignes une méthode sanglante qui peut la 
remplacer dans certains cas, comme elle peut suppléer 
aussi, du reste, l'amygdalotomie. Il est vrai qu'elle ne 
s'adresse qu'à une variété spéciale de l'hypertrophie 
tonsillaire. Nous voulons parler de la discision des 
amygdales qui est tout particulièrement indiquée dans 
les cas où prédominent les lésions des cryptes disten- 
dues par des concrétions caséeuses, constituant ce que 
l'on a appelé la pseudo-hypertrophie. Cette opération a 
été préconisée dans ces dernières années en Allemagne 
par M. Moritz Schmidt 1 , en France par M. Lubet Bar- 
bon et Martin. Gampert 2 dans sa thèse a nettementposé 
les règles qui doivent présider à sa mise en œuvre. C'est 
à son travail que nous en empruntons la technique, 
assez simple du reste. 

Définition. — La discision consiste avant tout dans 
l'incision large des cryptes malades, laquelle naturel- 
lement porte sur leur paroi superficielle qui est divisée 
à la manière d'un trajet fistuleux. Sans parler des 
conditions accessoires, identiques dans toute opération 
pharyngée, telles que l'emploi d'un abaisse-langue, 

1. M. Schmidt, Ueber Schilzung dcr Tosillen. [Thérap. Monals- 

ehrift, Oct. 1889.) , , . ,„ 

2. Gampert, Traitement de l'amygdalite lacunaire chronique 
par la discision des amygdales, (TU. de Pans, 1891, n» US.) 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

d'un releveur de la luette, l'éclairage convenable, l'ou- 
tillage essentiel consiste en deux crochets : un crochel 
mousse, qui n'est autre que celui qui sert aux oculiste 
à soulever les tendons dans l'opération du strasbime, 
et un crochet pointu. 

Manuel opératoire. — Le chirurgien une fois placé bien 
en face de son malade,la langue suffisamment abaissée, 
cherche d'abord avec le crochet mousse un point dou- 
loureux fixe souvent précisé par le patient et qui 
répond exactement, en général, à la crypte la plus 
malade, qu'il attaque d'abord s'il la trouve. — Sinon, 
d pratique successivement la discision des lacunes 
altérées, en commençant par les plus inférieures pour 
ne pas être gêné, dans la suite de l'opération, par le 
sang des premières, incisées, et en agissant de la façon 
suivante : le crochet est introduit dans un orifice 
lacunaire par son extrémité mousse, que l'opérateur 
cherche à faire ressortir par l'ouverture d'une autre 
crypte, correspondant avec la première, disposition 
qui n'est pas rare dans le cas particulier, ou bien, si 
cette manœuvre est impossible, en un point de la 
surface tonsillaire où la paroi de la lacune soit assez 
mince pour être aisément perforée par le crochet. 
Lorsque le tissu de là glande est trop dur ou trop épais, 
on peut aider l'issue du crochet au dehors, en ap- 
puyant au voisinage du point où il doit émerger l'ex- 
trémité du releveur de la luette. Une fois la pointe du 
crochet dégagée, on fait sauter par une traction brusque 
le pont de tissu friable compris entre celle-ci et sa 
base; il cède, et, tandis qu'un peu de sang s'écoule, la 



IGNIPUNCTURE 



105 



masse caséeuse sort de la lacune qui l'emprisonnait. On 
répète la même manœuvre pour les autres cryptes 
atteintes, en employant le crochet pointu, si la résis- 
tance des tissus l'exige, mais sans en faire abus, car il 
est plus difficile à manier que l'autre. 

Cette petite opération à peine douloureuse aurait 
sur l'amygdalotomie, qui du reste ne s'adresse qu'aux 
amygdales pédiculées, l'avantage d'éviter tout danger 
d'hémorragie. Elle serait supérieure à l'ignipuncture, 
qui, parles cicatrices qu'elle entraîne, peut enfermer 
les masses caséeuses dans leurs loges. Elle offrirait 
encore l'avantage de conserver un semblant d'amygdale 
au point de vue fonctionnel. 

Nombre de séances. Intervalle. — On peut ouvrir en 
une fois plusieurs lacunes; en général, on se contente 
d'en inciser deux ou trois. Il est en effet préférable de 
ménager la sensibilité des malades, quitte à multiplier 
les séances. Entre celles-ci, un intervalle de huit jours 
est nécessaire pour assurer la cicatrisation de la plaie 
qui résulte de la première intervention. Dans ces con- 
ditions, le soulagement peut être immédiat, ou suivre 
la réparation de la perte de substance opératoire. Dix 
séances sont un maximum rarement atteint. 

Soins consécutifs. — Pour empêcher la réunion immé- 
diate des lambeaux incisés, laquelle produirait des tra- 
jets fistuleux, on badigeonne la plaie après chaque 
intervention avec une solution d'iodure de potassium 
ioduré (iode métalloïde 0,20. Kl 0,50, glycérine 50, 
eau 10). 

Après la discision, il est quelquefois nécessaire de 



10(J 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



faire la toilette de l'amygdale, c'est-à-dire, de détruire 
les lambeaux flottants qui résultent de l'ouverture des 
cryptes. On les enlève avec les ciseaux, et on détruit 
lesadhérences de l'amygdale auxpiliers aveclegalvano- 
cautère qui est l'instrument de choix pour cet usage. 

IX. — Ignipunctuhe 

Caustiques chimiques. — Lorsqu'en raison de leur 
conformation, de leur structure, ou de toute autre 
cause, les amygdales ne peuvent être enlevées, soit par 
l'amygdatolome, soit par le serre-nœud galvanique, on 
en opère la destruction à l'aide des caustiques. Nous ne 
parlerons que pour mémoire des caustiques chimiques 
tels que la pâte de Vienne, la pâte de Londres, que 
quelques praticiens ont appliqués à la cure de l'hyper- 
trophie tonsillaire. Ce sont là des agents difficiles 
à manier, et la méthode qui les utilise est, somme toute, 
trop lente et trop douloureuse pour mériter autre chose 
qu'une mention. La cautérisation ignée est au contraire 
un procédé absolument pratique sur lequel quelques 
détails ne seront pas superflus. 

La fréquence relative de l'hémorragie provoquée 
par l'amygdalotomie, et, d'autre part, la répugnance 
que manifestent nombre de malades et même quelques 
médecins contre tout ce qui ressemble de près ou de 
loin à une opération sanglante, fût-elle d'ailleurs simple 
et rapide, réservaient d'avance à Tignipuncture un 
appoint considérable. 

La méthode, comme on sait, consiste essentiellement, 
en attaquant l'amygdale par le feu, à la réduire à sa 



IGNIPUNCTURF. 



107 



plus simple expression, tant par les pertes de substance 
qui résultent de brûlures répétées que par la rétraction 
cicatricielle active qui les suit et achève le travail 
qu'elles ont ébauché, en amenant assez rapidement 
une atrophie plus ou moins parfaite par organisation 
fibreuse progressive. 

Thermocautère et galvanocautère. — Il existe pour 
pratiquer cette méthode deux genres d'instruments, 
de mérites un peu inégaux, au point de vue des résul- 
tats et du manuel opératoire : le thermocautère et le 
galvanocautère. 

Bien évidemment, une pointe fine et recourbée du 
thermocautère Paquelin pourra fort bien être utilisée 
pour l'ignipuncturetonsillaire, et clans bien des cas sera, 
faute de mieux, suffisante, d'autant plus que cet in- 
strument entre dans l'arsenal de la majorité des prati- 
ciens, et qu'un des inconvénients dont on l'a surtout 
accusé, soit la production d'une chaleur rayonnante 
excessive, susceptible de provoquer des brûlures à 
distance, n'existe plus actuellement, depuis ses der- 
niers perfectionnements. On peut encore cependant lui 
reprocher de ne pouvoir être introduit que rouge dans 
la cavité buccale. En outre, pour bien fonctionner, une 
pointe de thermocautère doit toujours offrir un cer- 
tain calibre qui est constamment supérieur à celui des 
anses galvaniques fines. Enfin, le chauffage est toujours 
d'une réglementation assez imparfaite. Pour ces diffé- 
rentes raisons, l'emploi du galvanocautère sera préféré 
toutes les fois que l'on pourra en disposer. 

Avantages du galvanocautère. — La cautérisation 



IU8 HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

électrique a pris actuellement une place importante 
dans la pratique de tous les laryngologistes, et, si elle 
exige un outillage un peu compliqué, surtout peu por- 
tatif, une certaine adresse acquise, on ne peut lui re- 
fuser des qualités incontestables d'élégance et de pré- 
cision. Dans la pratique rurale, le thermocautère avec 
ses récentes améliorations peut répondre à presque 
tous les besoins, alors que le galvanocautère est d'un 
usage plus compliqué et exige un outillage plus coû- 
teux. Dans les grands centres, au contraire, le médecin 
a d'autant moins de peine à utiliser ce dernier qu'il 
s'adapte à quantité de petites opérations tant derma- 
tologiques que pharyngées, qui sont à la portée de 
tous, et auxquelles le malade peut venir lui-même se 
soumettre. Enfin, les plus récents perfectionnements 
de l'industrie électrique ont singulièrement amélioré 
les appareils indispensables, en substituant aux piles à 
immersion, toujours sujettes à donner des courants 
inconstants, par la production intérieure de circuits 
de polarisation, des accumulateurs avec lesquels la 
régularisation absolue du courant est précise et aisée. 

Les avantages du galvanocautère dans le traitement 
de l'hypertrophie tonsillaire ne sont plus à prouver et 
les auteurs qui, tant en France qu'en Allemagne, en 
Angleterre et surtout en Amérique, ont chanté ses 
louanges, sont maintenant légion. Il se présente 
d'abord au patient avec les apparences d'un instrument 
bénin, puisqu'il peut être porté à froid jusqu'au point 
où il doit agir ; il ne rayonne pas, donne une somme 
de calorique dont l'intensité se règle à volonté, se 



IGNIPUNCTURE 109 

refroidit instantanément dès que le courant est inter- 
rompu, et son application ne provoque en général 
qu'une douleur très endurable. 

Indications de l'ignipuncture. — Les indications de 
l'ignipuncture ne sont pas comprises de même façon 
par tous les auteurs et son domaine a des limites très 
différentes, selon les uns ou les autres. Cependant, sur 
un petit nombre de points, l'accord semble fait à peu 
près définitivement. Et les cas qui réclament son inter- 
vention sont précisément ceux dans lesquels l'amyg- 
dalotomie est contre-indiquée, ou rendue tout au moins 
discutable par des conditions, telles que l'âge adulte, 
l'hémophilie, la disposition étalée ou enchatonnée des 
glandes hypertrophiées. 

Si l'amygdalotomie demeure pour le plus grand 
nombre l'opération de choix chez les jeunes enfants, 
en raison de la rapidité de son exécution et du peu de 
risques qu'elle fait courir, il ne s'en trouve pas moins 
des fervents de l'ignipuncture qui lui donnent la pré- 
férence, même dans le jeune âge. C'est ainsi que 
sslM. Ruault et Balme, et encore plus M. Quenu, disent 
en obtenir d'excellents résultats même chez des sujets 
de six à sept ans, qui ouvrent docilement et spontané- 
ment la bouche pour être cautérisés. Garrisson 1 déclare 
qu'avec un peu de douceur et de persuasion cette mé- 
thode est applicable à l'enfance. Par contre, J. Wright 2 

\. G.-B. Garrisson, the Galvano-cautery for the treatment of 
hypertrophy of the tonsils in children and adults. (The Joum. of 
Ophlh. and of Laryngol., janv. -1890.) 

2. J. Wright, the Galvano-cautery in the treatment of enlarged 
tonsils. (Mcd. News, 24 mars 1888.) 



Ht» HYPERTROPHIE DES AMYGDALKS 

avoue ne s'en être jamais bien trouvé avant douze ans. 
Il considère au-dessous de cet âge l'opération métho- 
dique comme impossible. On arrive parfois à faire 
accepter au petit malade la première, à la rigueur, la 
seconde séance, puis on se voit contraint d'en rester là; 
on a alors perdu la ressource de l'amygdalotomie, et 
l'on n'a obtenu comme résultat que la formation entre 
les piliers d'une masse de tissu déchiqueté, anfrac- 
tueux, plein de clapiers où s'accumulent les débris 
sécrétoires ou alimentaires. H. Knight 1 fait remarquer 
que les adultes, malgré la cocaïne, se plaignent souvent 
de la douleur occasionnée par l'ignipuncture, à plus 
forte raison, les enfants. 

Quoi qu'il en soit, l'adolescence semble a priori le 
moment de choix, en ce sens qu'à cette période de la 
vie on peut compter d'une part sur une docilité suffi- 
sante pour réaliser une cautérisation régulière, et que, 
d'autre part, on opère sur des amygdales encore molles, 
c'est-à-dire appartenant à la variété histologique qui, 
de l'aveu de tous les auteurs, se prête le mieux à la 
rétraction cicatricielle consécutive à l'ignipuncture, et 
cela, après un très petit nombre de séances. C'est donc 
dans ces conditions que l'on aura les meilleures chances 
d'obtenir des résultats rapides et complets. 

Électrode. Conditions qu'il doit remplir. — L'agent 
principal de l'ignipuncture galvanique est représenté 
par un fil de platine recourbé en un V très allonge, 
lequel devient incandescent sous l'influence du passage 

1. H. Knight. (Joum. of the americ. Med. Assoc. Chicago. 
10 oct. 1891.) 



IGNIPUNCTURE 



111 



d'un courant électrique. Comme nous l'avons dit, l'in- 
tensité de ce courant peut être réglée à volonté, et, par 
suite, le degré d'incandescence. Un bouton placé sur le 
manche de l'instrument permet d'envoyer et d'inter- 
rompre instantanément le courant dans l'anse de pla- 
tine. Celle-ci est plus ou moins pointue, plus ou moins 
mousse, suivant l'effet que l'on en attend. Le fil en doit 
être de force suffisante, pour ne pas se déformer lors- 
qu'on le porte au blanc. D'autre part, il importe de 
disposer d'un courant puissant, capable au besoin de 
porter au blanc la pointe sur une longueur de 2 cen- 
timètres environ. L'inclinaison de la pointe sur le 
manche de l'instrument peut être variée en mille ma- 
nières, suivant les besoins de l'opération, qui exige 
qu'elle soit, tantôt rectiligne, tantôt repliée sous diffé- 
rents angles (à angle droit ou à angle obtus). 

Chez les adultes, ou chez les enfants dociles, un 
abaisse-langue est le seul accessoire utile; chez les 
sujets moins faciles, on est obligé d'employer l'ouvre- 
bouche de Collin. Un bon éclairage est indispensable. 

Anesthésie, locale seulement. — Ici, comme à propos 
de l'amygdalotomie, se pose la question de l'anesthésie. 
Nous voulons dire l'anesthésie locale, car de l'autre il 
n'est pas question pour une intervention si bénigne. 
De cette première même, l'utilité n'est pas pour tous 
absolument démontrée. On la réalise par un badigeon- 
nage vigoureux de l'amygdale avec une solution forte 
do chlorhydrate de cocaïne (10 ou 20 p. 100), ou mieux, 
avec un mélange de parties égales des solutions sui- 
vantes : chlor. de cocaïne, 10 p. 100; acide phénique, 



112 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



5 p. 100. Chez les enfants, M. lluault préconise le sac- 
charate de cocaïne, dont les solutions offrent le grand 
avantage d'être sucrées et exemptes de la saveur amère 
très désagréable que procure le chlorhydrate habi- 
tuellement employé. Le badigeonnage doit être pra- 
tiqué cinq minutes avant l'opération. Malgré cette 
précaution, la douleur est rarement absolument sup- 
primée; fréquemment, elle n'est même atténuée que 
clans une proportion très relative. D'autre part, par 
elle-même, l'application de la cocaïne ne laisse pas 
d'être assez désagréable. Elle éveille chez certains sujets 
une sensation de corps étranger fort gênante, qui excite 
des efforts de vomissement. Pour ces différents motifs, 
beaucoup de malades préfèrent se priver de l'anes- 
thésie, qui leur paraît trop souvent plus incommode 
que la douleur opératoire elle-même. 

Manuel opératoire. — La pointe galvanocaustique 
est toujours portée froide jusqu'au point qu'elle doit 
cautériser, c'est-à-dire, soit à la surface de l'amygdale, 
soit à l'intérieur d'une crypte. Voici, en effet, quelle est 
la pratique la plus répandue. Tantôt - la tumeur ton- 
sillaire est transfixée de part en part et d'avant en 
arrière, parallèlement à la paroi latérale du pharynx, 
de façon à former un trajet ayant une entrée et une 
sortie, ce qui évite les cratères (Balme). Tantôt, l'élec- 
trode recourbée est introdui te à froid jusqu'au fond d'une 
crypte, portée à blanc, puis attirée un peu vers la ligne 
médiane, de manière à détruire sur son passage la 
paroi qui se trouve attaquée dans cette direction, et à 
ressortir ainsi du parenchyme tonsillaire. Tous les ori- 



IGNIPUNCTUEE 



113 



lices lacunaires praticables sont traités de la même 
manière. Quand aucun n'est visible, la pointe du gai- 
vanocautère se fraye elle-même un chemin pour péné- 
trer dans la glande. Quelle que soit la méthode choisie, 
il est de règle absolue de ne jamais interrompre le cou- 
rant avant que la pointe soit absolument dégagée des 
tissus qu'elle a brûlés; autrement elle y resterait adhé- 
rente et on serait contraint pour l'en détacher d'em- 
ployer la force, ce qui provoquerait une vive douleur 
et une petite plaie par arrachement, capable de sai- 
gner. 

Nombre de piqûres. — Telle est la marche générale à 
suivre dans la pratique de l'ignipuncture. Beaucoup 
d'auteurs règlent systématiquement le nombre des 
piqûres qu'il convient de faire en une séance, sur l'une 
ou sur les deux amygdales. C'est ainsi que Balme pre- 
scrit cinq ou six cautérisations sur chaque amygdale; 
Garrisson, le même chiffre, et aussi Knight; G. Cullen 1 , 
deux ou trois seulement; Kellogg 2 , trois ou quatre: 
Ingals une ou deux; Quenu 3 , trois. Il nous semble peu 
logique avec J. Wright de fixer ainsi à l'avance un 
nombre immuable. Le mieux est de se régler, et sur 
le volume, la consistance de l'amygdale hypertrophiée, 
et sur la sensibilité du sujet soumis à la cautérisation. 
Assurément, faire beaucoup de besogne en une séance 
est un but auquel on doit tendre, car, plus on en 

1. Gilbert J. Culle.v, Treatment of hyperlrophied. tonsils by 
means of ignipuncture. (Cincinnati, Med. Journ. Mai 4891.) 

2. A. Kellog. (Med. Times, Nov. 1890.) 

3. Quenu. (Société de Chirurgie, 7 mai 1890.) 

8 



H* HYPEBTROP H I E DES AMYGDALES 

pourra faire, moins grand oaturellemenl sera le nombre 
des séances indispensables. Chez les adultes coura- 
geux, peu nerveux, .]. Wright ne craint pas de 
multiplier les piqûres, assez pour recouvrir la totalité 
de l'amygdale d'une large eschare. Chez les enfants, 
au contraire, chez les sujets émotifs et pusillanimes! 
on devra savoir se borner, si l'on veut ne pas 

épuiser la pati le de son malade. e| lui faire mieux 

accepter les interventions suivantes. 

Nombre de séances. — Ce que nous venons de dire du 
nombre des piqûres en une séance, nous pouvoir [ e 
répéter au sujet du nombre de séances nécessaire pour 
arriver à un résultat parfait, c'est-à-dire à l'atrophie 
complète des deux amygdales. La longueur du traite- 
ment est un des reproches que l'on adresse le plus 
fréquemment à l'ignipuncture, et cette objection n'esl 
pas toujours fondée, en ce sens que cette lenteur est en 
général très relative, et sous la dépendance directe du 
plus ou moins de zèle apporté à sa tâcheparle médecin, 
et du degré de patience déployé par le malade qui par- 
ticipe ainsi à l'œuvre de celui qui le soigne. En un mot, 
nous le répétons, mieux les séances seront remplies, 
moins grand sera leur nombre. Cette vérité incontesT 
table ressort nettement de la pratique des différents 
laryngologistes. C'est ainsi que Ingals, qui ne fait que 
deux piqûres par séance, ne demande pas moins, pour 
arriver à un résultat, de vingt à trente séances; on 
concoiL, dans ces conditions, qu'il se prononce haute- 
menten faveur de l'amygdalotomie, qui. à son avis, est le 
meilleur traitement. Ceux qui, au contraire, à l'exemple 



IGNIPUNCTURE 115 

de M. Quenu 1 , de M. Ruault, de M. Balme, de J. Wright, 
Garrisson, Kellogg, Knight, pratiquent en une séance une 
moyenne de cinq à six piqûres sur chaque amygdale, et 
ne craignent pas d'augmenter ce nombre chez les sujets 
dociles, parviennent aisément à restreindre dans des 
limites très raisonnables la durée du traitement. Balme, 
J. Wright, Knight, affirment que, dans de bonnes condi- 
tions, sur des amygdales molles, une seule séance est à 
la rigueur suffisante. C'est là, il est vrai, l'exception, 
car la moyenne courante oscille en général entre 
trois, quatre, cinq ou six séances. Garrisson porte ce 
chiffre à six ou dix. J. Wright donne un maximum de 
quinze et ajoute que la moitié suffit le plus souvent. 
M. Quenu dit se contenter en général de deux séances 
chez les enfants, etde trois ou quatre chez les jeunes gens. 

Intervalle entre chaque séance. — Il est un point sur 
lequel les avis paraissent moins partagés, c'est 1 inter- 
valle qui doit être ménagé d'une séance à l'autre. Ce 
temps se trouve effectivement réglé par l'évolution 
naturelle des brûlures provoquées par la cautérisation, 
évolution qui est toujours, à peu de chose près, cyclique. 
Au niveau de chaque piqûre se forme une petite eschare 
grisâtre qui se détache et s'élimine dans un délai de six à 
dix jours (Quenu); la cicatrisation est ensuite très rapide. 
Si donc quelques opérateurs se contentent d'un inter- 
valle de trois à six jours entre deux interventions con- 
sécutives (G. Cullen) ou de huit jours (Kellogg, Ingals), 
pour la grande majorité, le chiffre dix semble repré- 



i. Loc. cit. 



116 HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

senter an minimum, et la prudence commande de 
préférer douze ou quinze. Passé ce temps, en effet, les 
vestiges de la précédente cautérisation sont complète- 
ment effacés et l'on peut sans aucun risque recommencer. 

Durée totale du traitement galvanocaustique. — Un 
calcul élémentaire basé sur les données précédentes 
permet de juger dans quelles limites étendues varie la 
durée totale du traitement par l'ignipuncture, puis- 
que, si l'on en croit ceux qui prônent la temporisation, 
il peut se prolonger pendant sept et même dix mois 
(Ingals), tandis qu'avec une meilleure entente des inter- 
ventions, un ou deux mois doivent suffire largement 

(OUENU). 

Douleur, incidents opératoires., suites. — Nous ne 
reviendrons pas sur la douleur que provoque cette petite 
opération; très exagérée par ses détracteurs, elle est, 
de l'avis du plus grand nombre des malades, très sup- 
portable ; la manière dont nombre d'enfants l'endurent 
et s'y exposent le prouve du reste surabondamment. 
Huant aux complications qui peuvent éclater, soit pen- 
dant l'application du feu, soit consécutivement, la liste 
en est brève et le nombre d'exemples qui en ont été 
publiés demeure absolument insignifiant. 

L'opération est presque toujours exsangue; il est 
cependant bon de savoir que la pointe tombant sur une 
veine ou sur un vaisseau un peu volumineux peut 
créer une issue au sang; mais cet écoulement est en 
général aisément arrêté par l'application sur le même 
point de l'électrode portée seulement au rouge cerise. 
M. Moure n'a observé qu'une fois une hémorragie 



IGNIPUNCTURB 



I 17 



sérieuse chez un jeune homme de dix-neuf ans. Ce fut, 
i il est vrai, une hémorragie secondaire, car elle éclata le 
huitième jour, à la chute de l'eschare ; elle ne fut arrêtée 
définitivement par la compression qu'après une pre- 
mière tentative infructueuse. Mais c'est là un fait abso- 
ilument exceptionnel. En effet, les suites de l'ignipunc- 
i ture sont habituellement des plus simples. Chez les 
: sujets peu sensibles, la réaction peut être nulle, ou ne se 
produire qu'après la première séance seulement; chez 
iles émotifs, on peut observer le soir ou le lendemain un 
léger train de fièvre. La douleur consécutive demeure 
I parfois absolument insignifiante; elle se borne le plus 
: souvent à une dysphagie légère durant deux ou trois 
jjours. Chez les nerveux, J. Wright a vu la douleur très 
vive, le lendemain et le surlendemain; dans un seul 
t cas (sur 1,500), la douleur se prolongea cinq jours. Une 
I poussée aiguë d'amygdalite ou de périamygdalite est 
absolument exceptionnelle et due le plus souvent à l'im- 
I prudence du malade. J. Wright n'a vu qu'une fois une 
I périamygdalite suppurée deux jours après la. cautéri- 
sation. Quenu n'a observé qu'un accident inflammatoire 

■ chez une jeune fille antérieurement atteinte de bron- 

■ chite. Nous signalerons enfin une complication plusieurs 
fois notée : l'otite moyenne aiguë purulente (T. H. Stucky, 
'Moi re). Elle éclate de préférence à la suite des cauté- 
i risations portant sur la partie supérieure de l'amygdale 
et sous l'influence du coup.de froid, lorsque les malades 

-sortent prématurément. Une otite catarrhale chronique 
pr éexistante est quelquefois le facteur principal de cette 
complication (Moure). 



11» HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

Toilette de l'amygdale. — Après le nombre voulu de 
séances galvanocaustiques, il subsiste souvent dans 
l'intervalle des piliers une surface mamelonnée, hérissée 
de prolongements irréguliers, polypiformes. Il est alors 
indiqué de faire la toilette de l'amygdale (Ruault), 
c'est-à-dire de détruire toutes ces excroissances. Cette 
petite opération s'effectue à l'aide d'un fil galvanique 
enroulé en forme de boule, ou en forme de disque. Ce der- 
nier acte n'est, du reste, pas toujours indispensable, et 
lorsque, à l'exemple de M. Quenu, on règle l'intervalle 
des piqûres de façon à segmenter l'amygdale dès la 
première séance en trois ou quatre mamelons qui 
sont à leur tour attaqués lors de la seconde, il est pos- 
sible d'arriver, en procédant ainsi par élimination, à 
obtenir d'emblée une surface uniforme. 

Du reste, il est impossible de se rendre compte aussi- 
tôt après la série utile de cautérisations du résultat dé- 
finitif qui ne peut résulter que de la rétraction graduelle 
du tissu cicatriciel. Ce n'est qu'au bout de plusieurs 
semaines qu'il est permis d'en mesurer les effets de visu. 
Dans tous les cas, déjà après la première séance la 
réduction est toujours suffisante pour dégager nette- 
ment l'isthme du gosier. On peut même dire plus. Dès 
qu'une amygdale a été touchée au galvanocautère , 
elle peut désormais rester indemne de toute poussée 
inflammatoire aiguë. Balme relate le cas d'un enfant 
qui à la suite d'une ignipuncture unilatérale n'eut plus 
de poussées aiguës que du côté opposé. On a observé, il 
estvrai, des amygdalites et des périamygdalites plu- 
sieurs mois après le traitement: mais, ce fait, qui est 



IGNIPUNCTURE 



1 19 



fréquent à la suite de l'amygdalotomie (Btllroth), est, 
avec la méthode galvanique, la grande excep- 
tion. 

Soins consécutifs. — Le traitement consécutif à l'igni- 
puncture se réduit à quelques mesures élémentaires 
d'hygiène. Le malade peut en général regagner à pied 
son domicile et se livrer aussitôt à ses occupations habi- 
tuelles. On lui recommande pendant deux ou trois 
jours de n'user que d'aliments liquides ou en purée, 
et de se gargariser matin et soir et après chaque repas 
avec de l'eau fraîche. Si l'on redoute la réaction inflam- 
matoire, on peut faire suivre chaque séance d'une pul- 
vérisation avec une solution antiseptique de résorcine 
(1 p. 100) ou de sublimé (1 p. 2000) et prescrire un gar- 
garisme boriqué. 

Procédés rapides. Méthode de Moure. — Telle est la 
galvanocaustie comme la pratique le plus grand nom- 
bre. Le manuel opératoire peutévidemment varier dans 
ses détails de mille manières, et quelques laryngolo- 
gistes ont cherché à obtenir des effets plus rapides en 
y apportant quelques modifications. Le procédé de 
M. Moure (deBordeaux) s'éloigne un peu de la méthode 
courante. Il se- sert chez les enfants d'un couteau gal- 
vanique large et épais, chez les adolescents et les adultes, 
du couteau du thermocautère simplement, qui, selon lui, 
offre l'avantage de détruire plus de tissu et d'agir plus 
profondément. Avec l'un ou l'autre de ces instruments, 
il creuse sur l'amygdale de haut en bas une série de 
deux à quatre sillons profonds, horizontaux, assez rap- 
prochés pour que le pont de tissu laissé dans leur inter- 



120 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



valle se trouve englobé dans leurs eschares respectives. 
Pour que ces sillons aient la profondeur voulue, le cou- 
teau doit disparaître entièrement dans l'épaisseur du 
tissu amygdalien. Après l'opération que l'on pousse plus 
ou moins loin en une séance, suivant l'âge et la docilité 
du patient, celui-ci est renvoyé chez lui avec recomman- 
dation de garder la chambre vingt-quatre à quarante- 
huit heures suivant la saison, et de se baigner la gorge 
avec une solution émolliente antiseptique '.La deuxième 
séance, qui peut être la dernière et servir au nivelage, 
est remiseàquinzeou vingtjours. Unetroisième n'estpas 
toujours indispensable. 11 ls'agità, comme on voit, d'une 
intervention plus active, plus profonde que l'opération 
courante, et par conséquent suivie d'une réaction plus 
vive, exigeant une plus grande somme de précautions. 
On ne peut néanmoins refuser à la méthode de M. Moure 
le grand mérite de la rapidité. Chez les jeunes enfants, 
avec le galvanocautèrè, deux h quatre séances, suivant 
la sagesse du sujet, sont suffisantes. Chacune d'elles 
est peut-être plus douloureuse, mais on en évite l'éner- 
vante répétition. Chez l'adulte, avec le thermocau- 
tère, le même résultat peut être obtenu en une seule 
fois. 

Méthode du docteur Pynchon. — Nous ne signalerons 
que pour mémoire la méthode préconisée en Amérique 

l. Bromure de sodium ) 

~ . , , ; aa 6 grammes. 
Borate de soude ) ° 

Acide phénique 1 — 

Glycérine pure o0 — 

Décoction orge et racine 

de guimauve -450 — 



IGNIPUNCTURE 



121 



par le docteur Pynchon 1 sous le nom de dissection gal- 
vanocaustique, méthode qui ne semble pas, du reste, 
avoir fait fortune dans son pays d'origine. Elle s'adresse 
spécialement aux amygdales enchatonnées ou atteintes 
d'inflammation lacunaire chronique, et consiste essen- 
tiellement en une tonsillotomie pratiquée à l'aide d'une 
pointe galvanique forte, recourbée à angle droit et très 
incandescente. Dans un premier temps, l'amygdale est 
séparée de ses adhérences aux piliers. Une fois celles-ci 
libérées, l'opérateur, dansun second temps, saisit l'extré- 
mité supérieure de la glande et la détache de bas en haut 
de l'aponévrose pharyngée. Cette opération qiii est longue 
et pénible, puisqu'elle ne dure jamais moins d'un quart 
d'heure et peut même se prolonger une heure, ne peut 
manquer d'être fort douloureuse. En outre, en une 
séance, on n'opère qu'un seul côté, enfin la chute de 
l'eschare est l'occasion constante d'une hémorragie. 
C'est plus qu'il n'en faut pour que malades et méde- 
cins lui préfèrent l'ignipuncture banale, surtout contre 
une affection en général aussi bénigne que celle qui 
commande ces interventions. 

X. — Morcellement des amygdales 

Cette méthode tout récemment imaginée par 
M. Ruault 2 consiste à abraser les parties saillantes de 
l'amygdale, à l'aide d'une pince spéciale, et à panser 

1. Pynchon, Remowal of Tonsillar Hypertrophy by Electro 
Cautery Dissection. (Chicago med. Soc, 6 octobre 1890. — Western. 
Med. Report, déc. 1890.) 

2. Voy. Semaine médicale, 8 mars 1893, 



122 HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

ensuite la plaie ainsi formée ave- une solution iodurée. 
L'instrument employé, sorte d'emporte-pièce, se compose 
essentiellement d'un mors annulaire mousse, dans lequel 
s'emboîte l'autre mors plein, cylindrique et tranchant. 

L'opération est très simple. Après anesthésie locale â 
la cocaïne, et s'il y a lieu, ce que décide l'exploration an 
crochet mousse, après libération par discision des 
concrétions lacunaires et des adhérences entre la glande 
et les piliers, on procède au morcellement avec la pince, 
en ayant soin que la surface libre du fragment saisi ne 
déborde jamais les limites de l'emporte-pièce, La saisir 
faite avec franchise, les mors de la pince sont rappro- 
chés lentement, mais avec force, afin que la section soit 
nette. Trois ou quatre prises suffisent en général pour 
enlever la plus grande part de l'amygdale. La môme 
manœuvre est répétée, s'il y alieu, sur l'autre amygdale. 
Après une légère pose, une friction énergique est pra- 
tiquée sur les surfaces avivées à l'aide d'un tampon 
d'ouate hydrophile monté sur une pince et imbibé de la 
solution suivante : 

I°de. j ââ 1 gramme. 

Iodure de potassium. \ i à 6 grammes. 



Eau distillée. 

Cette application provoque une cuisson assez vive, 
mais de courte durée. Quelques jours à peine, une 
semaine au plus après l'opération, la réduction des 
lonsilles est considérable. 

Une seule séance peut suffire à faire disparaître 
l'hypertrophie. Après une deuxième, quelquefois utile, 
un résultat complet est toujours obtenu. 



IGNIPUNCTURE 



123 



Ce nouveau procédé serait préférable à l'amygdalo- 
tomie, car il n'occasionne qu'un écoulement sanguin 
insignifiant; il serait, d'autre part, supérieur à l'ignipunc- 
ture, car il est bien moins douloureux et ne provoque 
nulle réaction locale ni générale. 

Il semble donc que le morcellement soit appelé, dans 
un avenir prochain, à prendre une place importante 
dans la thérapeutique de l'hypertrophie tonsillaire, dans 
l'histoire duqael elle il marque un réel progrès. 



DEUXIÈME PARTIE 



HYPERTROPHIE DE L'AMYGDALE PHARYNGÉE 

I. — AnATOMIE PATHOLOGtOI i; 

Définition de l'hypertrophie. — Les auteurs ne sont 
pas absolument d'accord sur le degré de développement 
nécessaire pour constituer à proprement parler l'hyper- 
trophie morbide de la glande de Luschka, et ce manque 
d'entente résulte surtout des notions peu précises que 
nouspossédons encore sur l'état normal du nasopharynx, 
C'est ainsi que pour John Dunn 1 l'idée avancée par 
Luschka, que chez les sujets sains le tissu adénoïde du 
nasopharynx offrirait toujours un quart de pouce 
d'épaisseur devrait être regardée comme absolument 
inexacte, car, s'il faut en croire l'auteur américain, 
à l'état sain, la muqueuse qui tapisse le cavum serait 
absolument unie et ne présenterait ni plis ni rides. Nous 
sommes loin, comme on le voit, de la description clas- 
sique de l'anatomiste qui a légué son nom à la glande 
de l'arrière-cavité des fosses nasales. 

Quoi qu'il en soit de ces idées théoriques, l'hyper- 
trophie de l'amygdale pharyngée ne devient intéres- 
sante pour le médecin que lorsqu'elle donne naissance 
à des troubles fonctionnels appréciables. 

1. J. Dunn. (N.-Y. Med. Journ., 9 avril 1892.) 



A NATO M I E PATHOLOGIQUE 12S 

Aspect macroscopique. Formes diverses. — Nousdevons 
dès maintenant donner une idée de la forme des excrois- 
sances adénoïdes qui se développent aux dépens des 
éléments de la glande de Luschka. Nous y reviendrons 
avec plus de détails, à propos de l'étude des signes phy- 
siques de la maladie. 

Dans une première série de cas, il est impossible de 
distinguer aucun vestige de tumeur saillante. La mu- 
queuse qui tapisse le nasopharynx est simplement 
épaissie d'une manière uniforme par une infiltration éga- 
lement distribuée de tissu adénoïde qui la double, et se 
trouve accrue dans sa masse entière. 

Mais ce n'est pas là la forme vulgaire. Le plus habi- 
tuellement, l'hyperplasie est bien plus irrégulièrement 
disposée et l'on observe, appendues à lavoûte du pha- 
rynx, une multitude de saillies mollasses arrondies ou 
piriformes simulant par leur agrégation des grappes 
et qui justifient réellement la dénomination courante de 
végétations adénoïdes, ou l'expression plus juste pro- 
posée par J. Wright 1 de papillomes lymphoïdes. Par- 
fois, ces excroissances ont poussé avec une exubérance 
telle, que, serrées les unes contre les autres, elles com- 
blent entièrement la cavité nasopharyngienne ; plus 
clairsemées dans d'autres cas, elles sont mobiles et se 
déplacent d'autant plus facilement que leur forme est 
plus allongée et leur pédicule plus grêle. 

Une variété d'hypertrophie plus rare, surtout propre 

i. J. Wright, Lymphoïd hypertrophy in Uie pharyngeal vault. 
(The Journ. ofthe americ med. Assoc, 23 août 1890.) 



I2<) HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

à l'âge adulte, est caractérisée par une tumeur arrondie 
unique à surface lisse, à consistance plutôt dure, â 
pédicule large, très comparable comme aspect général 
à un polype fibreux de la môme région. 

Formes mixtes. — On peut observer enfin chez 
certains sujets un mélange des différentes formes que 
nous venons de signaler. C'est ainsi qu'il n'est pas rare 
de constater, après l'ablation d'une première masse 
homogène, implantée sur la voûte postérieure du 
pharynx, l'existence sur les côtés du cavum, de végéta- 
tions molles, disséminées, qu'il faut enlever lors d'une 
deuxième intervention. 

Caractères histologiques, Muqueuses. — Grâce aux 
examens minutieux pratiqués par M. Corail *, par 
M. Chatellier \ plus récemment par MM. Luc et Du- 
bief 3 , par MM. Nicolle et Cuvillier 4 , l'histologie patho- 
logique des tumeurs adénoïdes est à l'heure actuelle 
définitivement faite. Le tissu lymphoïde plus ou moins 
considérablement hyperplasié en forme la base constante 
et presque unique. C'est dire que leur constitution in- 
time est des plus simples. Extérieurement, elles sont 
tapissées de l'épithélium de revêtement normal de cette 
région, autrement dit, d'une couche de cellules cylin- 
driques allongées à cils vibratiles. L'extrémité superfi- 



1. Gornil et Hanvier, Manuel d' Histologie pathologique . 

2. Chatellier, Des tumeurs adénoides du pharynx (Th de 
Paris, 1886.) 

3. Luc et Dubief. (Archives de Laryngologie, 1890.) 

4. Cuviluer, Des végétations adénoïdes chez l'adulte. (Thèse de 
Paris, -1891.) 



A N A T 0 M 1 E P A T H O L 0 G I Q U E 



127 



cielle de ces dernières est munie d'un plateau polygonal 
surmonté d'un pinceau de cils vibratiles très nets. Leur 
extrémité profonde est au contraire effilée, et le noyau 
de la cellule ovoïde en est plus rapproché que de l'autre. 
Au milieu de ces éléments cylindriques se rencontrent 
çà et là quelques cellules caliciformes. Cette première 
couche épi théliale repose elle-même sur un lit de cellules 
arrondies, nombreuses, serrées les unes contreles autres, 
comblant les interstices ménagés par les racines effilées 
des cellulescylindriques, et formant deux ou trois zones. 
La plus superficielle est formée d'éléments ovoïdes à 
grand axe perpendiculaire à la surface muqueuse, la 
plus profonde, d'éléments sphériques; ceux qui consti- 
tuent la zone moyenne tiennent le milieu entre les 
deux formes extrêmes. Les noyaux de ces cellules, très 
volumineux, sont entourés d'un protoplasma peu abon- 
dant. Cette couche n'a d'autre destination que de pour- 
voir à l'entretien de l'épithélium, qui la recouvre et 
qui en représente l'état adulte, et de combler les vides 
qu'y creuse une incessante desquamation; elle est com- 
posée de cellules jeunes, de renouvellement, dont les' 
formes variables de la profondeur à la périphérie con- 
stituent des phases différentes de développement. Une 
basement membrane sépare nettement la couche épithé- 
lialedes tissus sous-jacents. Ainsi constituée, la muqueuse 
suit toutes les anfractuosités de la surface des tumeurs 
adénoïdes, s'adossant à elle-même dans les inter- 
stices des végétations, et formant des culs-de-sac 
qui, en s'oblitérant, peuvent engendrer des kystes 
véritables. Chez les sujets adultes, la couche épithéliale 



128 HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

peut manquer par places et présenter des solutions de 
continuité, surtout au niveau des parties saillantes. 
Mais, dans les interstices des tumeurs, on la retrouve 
toujours avec des caractères propres. 

Tissu propre. — Immédiatement au-dessous de la 
basement membrane se trouve, sans interposition 
d'aucun chorion, ni d'aucune couche papillaire, le tissu 
adénoïde type qui entre constamment dans la structure 
de l'amygdale pharyngée. On remarque seulement que 
la partie la plus superficielle en est formée de mailles 
allongées, plus uniformes à grand axe parallèle à la 
direction de la basement membrane. Puis, au-dessous, 
se voit une couche régulière de follicules clos alignés 
côte à côte et identiques, quant à leur texture, à ceux 
de l'amygdale palatine. 

Le corps même des végétations est constitué par un 
réticulum serré de fibrilles entrecroisées, avec çà et là 
des noyaux, au niveau des points d'entrecroisement. 
Ce réseau n'est du reste visible que sur les prépara- 
tions traitées préalablemeat par le pinceau. Plus, en 
effet, que dans aucun tissu de même nature, les mailles 
en sont farcies de cellules lymphatiques qui s'y pres- 
sent en nombre infini. Celles-ci sont sphériques, con- 
tiennent un noyau unique très volumineux qu'entoure 
une mince couche de protoplasma. 

Vaisseaux. — Un réseau vasculaire assez riche par- 
court d'habitude ces tumeurs. De ces canaux sanguins, 
les uns sont des artérioles véritables, munies d'une 
couche musculeuse épaisse, les autres ne possèdent 
d'autre paroi propre que leur couche endothéliale. Sur 



CAUSES DE L'HYPERTROPHIE 



429 



tous viennent s'implanter directement' les fibrilles du 
réticulum qui font corps avec leur surface externe. 

Chez l'adulte, MM. Luc et Dubief ont pu mettre en 
évidence d'abondantes traînées de tissu fibreux le long 
des vaisseaux, ce qui rendrait assez bien compte de la 
consistance dure de certains papillomes adénoïdes. 
Néanmoins, MM. Nicolle et Guvillier n'ont pas retrouvé 
ce détail dans leurs préparations. 

Microorganismes. — M. Chatellier s'est livré sur les 
tumeurs adénoïdes à la recherche des microorga- 
nismes, et il a pu, au sein même de leur parenchyme, 
aussi bien qu'à leur surface, déceler la présence de 
germes très divers, appartenant pour la plupart aux 
espèces communément isolées clans la cavité buccale 
(staphylocoque blanc et doré, streptocoque pyogène, 
micrococcus tetragenus), ce qui montre combien il est 
important de désinfecter cette région, avant d'y inter- 
venir chirurgicalement. 

II. — Causes de l'Hypertrophie de l'Amygdale pharyngée 

Étiologie encore obscure. — L'étiologie de l'hyper- 
trophie de l'amygdale pharyngée est encore assez 
obscure, et si les conditions qui président au dévelop- 
pement de la forme infantile commune, de la maladie, 
commencent à être bien connues, il n'en est pas de 
môme de celles qui favorisent l'éclosion des végétations 
à début plus tardif, telles qu'on les observe chez, les 
adolescents et chez les adultes, sur l'origine desquelles 
l'accord est loin d'être fait. 

9 



130 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



Climat, sans valeur. Fréquence. — Il ne paraît pas 
juste d'attribuer dans la genèse de la maladie une 
bien réelle valeur à certaines conditions climatériques 
et météorologiques. On l'a observée en effet sous toutes 
les latitudes et, malgré l'avis de certains- auteurs, elle 
est loin d'être l'apanage exclusif des pays froids et 
humides. Ce qui a contribué surtout peut-être à. 
répandre cette notion, ce sont les observations de 
Meyer, auteur du premier travail important sur ce 
sujet, lesquelles furent toutes plus ou moins prises à 
Copenhague, pays dont le climat offre en effet les 
attributs en question. J. Wright la regarde comme 
plus fréquente dans les grands centres urbains, et aussi 
dans les villes situées sur le littoral. Quoi qu'il en soit, 
les sujets qui en sont atteints semblent très nombreux, 
et en des pays très divers ; et la fréquence extrême des 
tumeurs adénoïdes s'affirme de plus en plus, à mesure 
que l'on apprend à les mieux diagnostiquer. Meyer dit 
avoir constaté la maladie une fois sur mille enfants 
soumis à son examen. A New-York, Chappel 1 , sur 
2,000 enfants, ne l'a pas observée moins de soixante fois. 
Il est vrai que ces statistiques ne portent que sur la 
classe pauvre de la société, et que, dans la pratique de 
la ville, la proportion serait très probablement moins 
forte . 

Age. — Entre les causes prédisposantes, l'âge est 
une des plus constantes et des moins contestables. De 
l'aveu de tous les auteurs, c'est en moyenne de cinq à 

1. Chappel. [Americ. Joum. med. S., févr. 1889, p. 148.) 



CAUSES DE L'HYPERTROPHIE 



L31 



dix ans que l'on rencontre le plus souvent l'hypertrophie 
pharyngée. Au-dessous de cinq ans, il est possible 
qu'elle existe déjà à l'état d'ébauche, mais les cas dans 
lesquels elle donne lieu à des troubles fonctionnels 
notables sont bien moins communs ; on l'observe 
cependan t encore de temps en temps chez les nouveau- 
nés, dont elle peut entraver sérieusement l'alimentation 
par l'obstacle qu'elle apporte à la succion normale. Après 
dix ans, la fréquence tend à décroître jusqu'à quinze et 
surtout dix-huit ans, âges correspondant à l'évolution 
de la puberté qui en général donne le signal d'une 
régression fibreuse spontanée des végétations. 

Végétation chez V adulte. — Longtemps on a cru que, 
en dehors du jeune âge, il n'existait pas de tumeurs 
adénoïdes; mais cette opinion ne tient plus actuelle- 
ment en face des faits bien observés qui la contredisent 
absolument et prouvent que la régression normale de 
la puberté peut manquer. M. Ruault a vu l'amygdale 
pharyngée hypertrophiée chez une femme de qua- 
rante-sept ans et chez un homme de soixante-trois. 
Cuvillier dans sa thèse relate quatre observations ayant 
trait à des sujets dont l'âge varie de trente-quatre à 
soixante-quinze ans (trente-quatre ans, quarante- 
cinq ans, soixante et soixante-cinq ans). Il est souvent 
difficile de déterminer si ces végétations observées à 
un âge avancé sont de développement récent, ou 
si elles datent de l'enfance. Des déformations faciales 
manifestes permettent parfois de conclure sans hésita- 
tion en faveur de la deuxième hypothèse, car elles 
restent comme un témoignage irréfutable d'une ob- 



132 HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

struclion nasale à l'âge de l'évolution du squelette. 

Hérédité, — L'influence de l'hérédité, admise par les 
uns, absolument rejetée par les autres, n'est pas encore 
définitivement prouvée. Toutefois, en présence de cer- 
tains faits, il est assez difficile de la nier. Il n'est pas 
absolument rare, en effet, de voir plusieurs membres 
d'une môme famille, ascendants et descendants, atteints 
de tumeurs adénoïdes. Mais il ne s'agit pas toujours 
d'une hérédité similaire; on peut quelquefois ne retrou- 
ver chez les parents que certaines diathèses, telles que : 
le lymphatisme, la tuberculose ou la syphilis (Traut- 
mann). Le tempérament lymphatique qui semble nette- 
ment comporter une prédisposition aux hyperplasies 
lymphoïdes est un de ceux que l'on relève le plus aisé- 
ment dans les antécédents. Il s'agit alors d'une héré- 
dité de terrain. Lorsque la transmission est similaire 
et directe, il semble que l'affection en question puisse 
se développer d'une manière en quelque sorte congé- 
nitale. C'est du moins ce qui ressort des observations 
de J. Wright et de Thomson 1 , dont l'un a constaté 
des végétations chez un enfant de quelques mois seu- 
lement, l'autre chez un enfant de trois semaines. Le 
père de ce dernier, au dire de Thomson, était atteint 
de polypes des cordes vocales. Enfin, l'idée développée 
par M. Balme, qui veut faire de l'hypertrophie de 
l'amygdale pharyngée un stigmate de dégénéres- 
cence, cadre assez bien avec ce que nous avons dit à 
propos des tares diverses qu'il est fréquent de noter 

•1. A. Thomson. (The Cincinnati Lancel clinic. 27 février 1892.) 



CAUSES DE L'HYPERTROPHIE làô 

dans le passé des adénoïdiens. Cet auteur, du reste, 
a suffisamment étayé sa manière de voir sur les 
nombreux cas de végétations qu'il a pu recueillir chez 
les idiots et les dégénérés de la colonie de Vaucluse. 

Déformations faciales primitives ou secondaires. — 
Pour lui, ce que les ascendants transmettent à leurs 
rejetons, c'est moins la prédisposition aux hypertrophies 
lymphoïdes qu'une conformation osseuse du pharynx 
et des fosses nasales qui favorise singulièrement le 
développement des végétations. Certaines atrésies des 
cavités dé la face relèvent en effet directement de mal- 
formations crâniennes héréditaires consistant essentiel- 
lement dans l'infériorité du diamètre transversal de la 
base du crâne. Nous reviendrons, du reste, sur toutes 
ces altérations du squelette, qui tiennent une si grande 
place dans le tableau général de la maladie et semblent 
devoir être considérées, tantôt comme effets de l'ob- 
struction nasale, tantôt au contraire, chez les dégénérés, 
comme cause prédisposante active. J. Wright donne à 
titre d'argument en faveur de cette dernière interpré- 
tation le fait curieux de la rareté extrême des végé- 
tations adénoïdes chez les nègres qui par conformation 
de race ont le palais aplati, les pommettes larges et la 
cloison rectiligne. 

Causes d'irritation banales. — Moins la prédisposition 
héréditaire existe, plus tard se développe la maladie et 
plus devient prépondérant le rôle étiologique de toute 
la série des causes d'irritation locale. Au nombre de 
celles-ci, il faut placer en première ligne les inflamma- 
tions subaiguës répétées du nasopharynx (catarrhe 



134 



1IYPEKTR0PHIE DES AMYGDALES 



nasopharyngien aigu dû lui-même au froid, au surme- 
nage vocal, etc.) et les phlegmasies chroniques de la 
pituitaire (rhinite hypertrophique). C'est indirec- 
tement en éveillant ces paroxysmes diversement loca- 
lisés qu'il est permis d'admettre l'influence des transitions 
brusques et fréquentes de température, et de l'inhalation 
d'un air sec et chaud ou de poussières irritantes. 

Maladies infectieuses. — L'influence de certaines 
maladies infectieuses à déterminations nasopharyngées 
paraît bien moins douteuse. Il n'est pas rare de voir 
se dérouler tous les signes de l'hypertrophie pharyngée 
quelques mois ou même quelques semaines après une 
atteinte de diphtérie, de scarlatine, de rougeole ou de 
coqueluche. La fièvre typhoïde est susceptible de jouer 
un rôle identique. La syphilis en tant qu'irritant pro- 
longé du pharynx peut également être l'origine d'une 
poussée hypertrophique. Chez des sujets déjà porteurs 
de tumeurs adénoïdes, l'intervention de ces affections 
diverses peut donner une nouvelle activité au processus. 
Il est permis d'admettre, en tout cas, comme cause 
incitatrice un apport de germes infectieux capables de 
jouer dans la genèse du mal un rôle véritablement 
actif (Balme). 

C'est en multipliant les causes d'irritation telles que 
la rhinite et le catarrhe chronique nasopharyngien 
favorisés par une suppression plus ou moins complète 
de la respiration nasale suppléée par la buccale que les 
déformations primitives de la face, et en particulier la 
sténose nasale, peuvent être considérées comme d'impor- 
tants facteurs étiologiques. 



S YMPTOM ATOLOGIK 135 

Comme nous l'avons déjà fait remarquer, l'hyper- 
trophie des amygdales palatines coexiste très fréquem- 
ment avec les végétations adénoïdes du nasopharynx, 
et cela surtout chez les jeunes enfants qui sont atteints 
aussi en même temps d'hyperplasie des glandes folli- 
culeuses du pharynx, ensemble clinique qui est décrit 
sous le nom de pharyngite hypertrophique généralisée. 
Trautmann a noté cette coïncidence soixante-douze fois 
sur cent cinquante cas. Chez l'adulte, elle se rencontre 
encore assez souvent, tout en étant beaucoup moins 
constante. 

II. — Symptomatologie 

Historique. — Les signes fonctionnels provoqués par 
la présence de végétations dans le nasopharynx sont 
connus depuis fort longtemps. Ils constituent, en effet, 
un tableau clinique si frappant et si caractéristique, 
qu'il eût échappé difficilement aux observateurs 
anciens. Seule, leur interprétation correcte est de date 
relativement récente, puisque, avant le mémoire de 
Meyer, de Copenhague, tous ces troubles étaient mis 
uniquement sur le compte de l'hypertrophie des ton- 
silles palatines, seul phénomène physique qui frappât 
directement la vue, et qui coexiste du reste presque 
toujours avec la cause véritable. 

Dupuytren avait déjà fait, la remarque de ce fait, 
que chez bien des enfants les troubles attribués à de 
grosses amygdales palatines ne disparaissaient pas, ou 
ne s'effaçaient qu'imparfaitement après leur ablation, 



136 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



mais cette observation n'avait été pour lui l'occasion 
d'aucun commentaire et d'aucune recherche. En 1800. 
Kzerniak publie une observation qui se rapporte vrai 
serriblablement à cette maladie. En \HCr2. Andrew 
Glarke publie un mémoire sur une affection glandulaire 
du nasopharynx qui est probablement l'hypertrophie 
de l'amygdale pharyngée. En 1805, Voltolini et Lœwen- 
berg rapportent des cas de surdité ayant cette dernière 
pour origine. Mais c'est à Meyer, de Copenhague, 
que revient bien réellement le mérite et l'honneur 
d'avoir le premier présenté cette maladie au monde 
médical. Son travail, basé sur un ensemble de cent deux 
observations accompagnées d'examens histologiques, 
représente une étude complète de cet état morbide 
dont il montra nettement la cause véritable comme sié- 
geant dans le nasopharynx. Ce fut lui qui donna au néo- 
plasme, substratum anatomiquedu mal, le nom de végé- 
tations adénoïdes. Depuis, en dehors de quelques points 
de détail, on n'a que peu ajouté à cette description magis- 
trale qui a servi de base à tous les travaux parus sur 
la matière, Seule, pour ainsi dire, la thérapeutique a 
varié grâce à l'invention de nombreux instruments plus 
ou moins ingénieux destinés à l'ablation de ces tumeurs. 
Car c'est un sujet sur lequel l'imagination des chirur- 
giens et des constructeurs, s'est, comme on le verra, 
largement donné carrière. 

Troubles fonctionnels. — Les troubles fonctionnels 
occasionnés par la présence dans l'arrière-cavité des 
fosses nasales, de végétations volumineuses, sont en 
général assez frappants et, lorsqu'on les constate chez 



SYMPTOMATOLOGIE 



137 



un enfant, il est rare que l'on hésite longtemps avant 
de les rapporter à leur véritable cause. En effet, la plu- 
part du temps, ceux qui attirent d'abord l'attention des 
parents sont des troubles surtout mécaniques qui 
découlent logiquement de la présence d'un obstacle 
comblant le nasopharynx. 11 est facile de les imaginer, 
si l'on se rappelle que cette région représente le carre- 
four de canaux de divers ordres, les fosses nasales en 
avant, le pharynx en bas, les trompes d'Eustache sur 
les côtés. On conçoit aisément de quelle façon les fonc- • 
tions normales de ces différentes voies pourront être 
altérées par l'existence en ce point d'une néo- 
plasie. 

Troubles mécanique. Respiration. — Ces symptômes 
mécaniques peuvent se résumer en deux mots : gêne 
de la respiration nasale suppléée par la respiration buc- 
cale. A l'état de veille, cette gêne peut passer inaperçue 
ou du moins être considérablement atténuée au repos. 
Elle ne devient bien appréciable qu'à l'occasion des 
efforts, d'une course un peu précipitée, de l'ascension 
d'un escalier, tous actes qui provoquent une oppression 
exagérée par rapport à la somme de force dépensée. 
Après ces exercices, la dyspnée est rendue sensible au 
regard de l'observateur par le faciès du sujet qui ouvre 
largement la bouche à la recherche de l'air qui lui 
manque. 

Mais c'est pendant le sommeil que les troubles respi- 
ratoires tendent le plus à s'accentuer, et acquièrent des 
caractères spéciaux bien propres à éveiller l'attention 
de l'entourage. Les parents remarquent vite que l'en- 



l:;,s 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



fant ne peut s'assoupir sans ronfler, et cela souvent 
très bruyamment. En passant par la bouche, l'air pénètre 
entre la base de la langue et le voile du palais; celui-ci, 
privé de sa tonicité musculaire normale, est llasque et 
entre en vibration pendant l'inspiration. Pareil phéno- 
mène est toujours une source d'inquiétude. Dans de 
semblables conditions, l'air qui arrive aux alvéoles 
pulmonaires n'est bientôt plus en suffisante quantité, 
et peu à peu, durant le sommeil, se dessine une ébauche 
d'asphyxie. Le sang se charge par degrés d'un excès 
d'acide carbonique, fait qui se manifeste par un ensemble 
de signes dont le sens ne doit pas échapper à un clini- 
cien prévenu. L'enfant qui s'était endormi paisiblement, 
au bout d'un court espace de temps, se réveille en sur- 
saut, en proie à une vive agitation, souvent après des 
plaintes incohérentes. A ce moment la figure est légè- 
rement cyanosée, trempée de sueurs; les mains sont 
parfois refroidies. Le petit malade remis sur son séant 
fait quelques larges inspirations buccales, les traits 
reprennent leur calme et tout rentre dans l'ordre; 
bientôt le sommeil reprend comme si rien ne s'était 
passé, mais pour s'accompagner de nouveau de ron- 
flement, et aboutir après un délai variable à la même 
crise d'insuffisance respiratoire. La nuit se trouve ainsi 
fractionnée en un certain nombre de sommes imparfaits 
et pénibles. 

Aussi sera t-on en droit de songer aux tumeurs 
adénoïdes chez tout enfant affecté de ce ronflement 
sonore, phénomène absolument anormal dans le jeune 
Age. Une autre particularité, rapportée par Fitzpa- 



s Y MPT0MAT0L0GIE lOV 

trîck ', pourra encore éveiller la même idée, c'est l'ha- 
bitude que prennent beaucoup de ces petits malades 
de dormir sur le ventre. 

Quoi qu'il en soit, lorsque les parents se décident à 
venir réclamer un examen médical, l'affection évolue 
souvent déjà depuis des années. Ceux-ci, trop accessibles 
aux hypothèses émises par un entourage ignorant, 
rendent responsables de ces divers troubles les cauche- 
mars, l'asthme bronchique, ousimplementla croissance. 

Troubles de la phonation et de la prononciation. — 
La voix de ces petits malades n'est pas moins carac- 
téristique, et les modifications qu'elle subit relèvent 
aussi directement de l'occlusion nasale. A l'état normal; 
les fosses nasales forment pour les vibrations vocales 
une caisse de résonance qui joue un rôle capital dans 
la constitution du timbre et aussi dans la prononciation 
de certaines voyelles dont l'émission correcte exige un 
partage des ondes sonores entre la voie buccale et la 
voie nasale. Telles sont les voyelles an, in, en, un, appe- 
lées pour cette raison voyelles nasales. Dès que le naso- 
pharynx se trouve comblé, ces nuances de prononcia- 
tion ne sont plus rendues, les enfants disent marna, au 
lieu de maman. D'autre part, il existe deux consonnes 
m et n qui ne peuvent être prononcées qu'à condition 
que la voie nasale reste libre. Le nez pour une cause 
ou pour une autre est-il obstrué, m se transformera en 
b et n en d. D'où cette prononciation caractéristique, 
rapportée par Balme, de la phrase suivante : Je n'ai pas 



\. Fitzpathick. [The Cincinnati Lancet clinic, 27 fév. 1892.) 



140 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



mal à mon nez » qui deviendra dans la bouche d'un adé- 
noïdien : « Je d' ai pas bal à bo dez ». Ce qui se passe en 
pareil cas est absolument le contraire de ce que l'on 
observe, par exemple, chez les malades atteints ()<■ para- 
lysie du voile du palais qui parlent avec une voix uni- 
formément nasillarde. 

Nous avons dit que la présence de végétations dans 
le cavum altérait le timbre de la voix. En [effet, le 
parler de ces malades manque de sonorité, leur voix 
est terne, comme morte, elle ne porte pas. Ces sujets 
doivent-ils se faire entendre d'une personne à oreille 
un peu dure ou d'une personne éloignée d'eux, ils sont 
contraints de forcer le débit, et cela non sans fatigue, 
pour peu que le discours dure ou se répète. Il en résulte 
que les adultes atteints de tumeurs adénoïdes sont 
dans l'incapacité de parler ou de lire en public pendant 
un espace de temps quelque peu prolongé, sous peine 
de se voir interrompus par un sentiment de lassitude 
très pénible, quand un enrouement soudain et inat- 
tendu ne met pas un terme naturel à leurs paroles. Il 
est vrai de dire que ces derniers accidents sont sou- 
vent plutôt sous la dépendance plus directe d'une pha- 
ryngite granuleuse, ou d'une laryngite chronique con- 
comitantes. 

Le chant est encore plus sujet à ressentir le contre- 
coup de l'obstruction du nasopharynx. La voix des 
individus dont il s'agit est constamment couverte, 
voilée, elle est peu étendue, le registre en est en géné- 
ral restreint dans une mesure tout à fait anormale. En 
outre, sans parler' de la fatigue qu'entraîne toujours 



S YMPTOMATOLOGIE 



141 



même une courte séance de chant, certains exercices, 
tels que l'acte de filer un son, de soutenir quelque temps 
une même note, deviennent absolument impossibles. 

Troubles sensoriels. — Parmi les sens spéciaux, deux 
sont presque toujours plus ou moins touchés chez les 
sujets atteints d'hypertrophie de l'amygdale pharyngée : 
ce sont l'odorat et l'ouïe, et cela en raison de l'obstacle 
qu'opposent les végétations au courant d'air nasal et 
aussi à la ventilation des trompes. 

Odorat. — La perception correcte des parfums exige, 
on le sait, comme condition fondamentale, le passage à 
travers les fosses nasales de l'air qui seul peut apporter 
et déposer à la surface de la pituitaire les particules 
odorantes. Que l'on supprime ce courant d'air et l'on 
verra se restreindre considérablement la gamme de ces 
sensations si spéciales. 

Audition. — L'arrière-cavité des fosses nasales étant 
l'aboutissant des deux conduits tubaires, on conçoit 
aisément que les divers phénomènes morbides qui y 
évoluent retentissent plus ou moins directement par 
cette voie sur le fonctionnement de l'audition. L'extré- 
mité pharyngée des trompes, en vertu d'un mécanisme 
que nous n'avons pas à rappeler, s'ouvre à chaque 
mouvement de déglutition, de sorte qu'à l'état normal 
l'oreille moyenne se trouve d'une façon intermittente 
en communication avec l'air qui baigne le naso-pha- 
rynx : ce qui contribue à maintenir de chaque côté du 
tympan une pression atmosphérique uniforme. Que 
des végétations adénoïdes viennent compromettre le 
libre jeu des orifices tubaires, cet équilibre de tension 



142 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



ne pourra plus se maintenir, et l'on verra se dérouler 
la série classique des troubles auditifs toujours identi- 
ques, dépendant de l'oblitération des trompes, sans 
compter qu'en général la situation se complique de 
symptômes d'ordre inflammatoire etcatarrhal, sur les- 
quels nous aurons à revenir plus loin pour y insister. 

De fait, les enfants porteurs de végétations adénoïdes 
sont plus ou moins durs d'oreille. Cette surdité d'abord 
purement symptomatique et même variant d'intensité 
suivant les moments, tend peu à peu à devenir perma- 
nente, et, si le nasopharynx n'est pas dégagé en temps 
utile, elle est fort capable de s'installer définitivement, 
sous la dépendance alors de lésions incurables aux- 
quelles on a laissé le loisir de se constituer. 

Ces troubles de l'audition accaparent dans certains 
cas toute l'attention dans la maladie qui nous occupe, 
au point de masquer plus ou moins des troubles respi- 
ratoires que leur insignifiance laisse au second plan, et 
de constituer, en quelque sorte, les seuls signes des végé- 
tations adénoïdes qui les provoquent. C'est la forme 
auriculaire de la maladie, bien décrite par Calmettes et 
ses élèves. 

Goût. — Le sens du goût est aussi pour sa part, avec 
une certaine fréquence, altéré et émoussé, et cela tou- 
jours en raison de l'occlusion des fosses nasales. Le 
champ des sensations gustatives perçues par les papilles 
linguales prises isolément est en somme très restreint, 
puisqu'il se borne à la notion du salé, du sucré et de 
l'amertume. Toutes les autres nuances délicates de cette 
sensibilité spéciale, telles que le fumet des aliments, 



SYMPTOMATOLOGIE 14o 

des vins, ne peuvent être appréciées que grâce à l'inter- 
vention de la pituitaire. Ce sont justement toutes ces 
sensations de détail qui échappent aux sujets dont la 
cavité buccale n'est plus en communion constante avec 
celle des fosses nasales. 

Symptômes réflexes. — Tels sont les troubles fonc- 
tionnels mécaniques essentiels que l'on retrouve le plus 
souvent en interrogeant soigneusement les enfants por- 
teurs de végétations adénoïdes de l'arrière-cavité. On 
observe très fréquemment, en outre, d'autres symptômes 
subjectifs de nature probablement réflexe dont la cause 
originelle est moins aisée à dépister, lorsqu'ils se mon- 
trent isolément. Moins constantes sont les atteintes por- 
tées à l'état général de ces petits malades. Elles relèvent 
souvent autant de la tare héréditaire qui tient l'hyper- 
trophie pharyngée sous sa dépendance que de l'insuf- 
fisance respiratoire qui résuite de l'obstruction nasale. 

Toux, asthme, spasme glottique. — Des accidents 
réflexes, quelques-uns intéressent l'appareil respiratoire 
sans pourtant présenter rien de commun avec les trou- 
bles de la même fonction d'origine mécanique. C'est au 
nombre des premiers qu'il convient de placer une toux 
quinteuse rebelle, revenant par accès plutôt nocturnes, 
qui est parfois uniquement liée à l'existence de végéta- 
tions adénoïdes du nasopharynx. A la toux on a vu dans 
quelques cas sejoindre des crises de dyspnée également 
nocturnes, survenant malgré un état presque normal de 
la respiration nasale, ce qui confirme dans leur genèse 
la prédominance de l'élément nerveux. MM. Moure et 
Coupard ont mis en lumière plus récemment un fait, des 



144 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



plus intéressants, c'est l'importance qu'il convient d'at- 
tribuer à l'hypertrophie de l'amygdale pharyngée dans 
l'étiologie de certains accès de laryngite striduleuse et 
de spasme glottique. Pour eux la fréquente coïncidence 
du faux croup avec les tumeurs adénoïdes ne serait pas 
douteuse, de même que la disparition de l'accident en 
question après ablation des végétations. 

Origine nasale du spasme glottique. — Le point de 
départ des réflexes qui président à la production de ces 
différents phénomènes serait, suivant M. Ruault, la 
muqueuse nasale. La preuve en serait dans leur appa- 
rition presque constante à propos d'une poussée inflam- 
matoire du côté de la pituitaire dont la sensibilité est, 
dans la maladie du nasopharynx en question, extrême- 
ment exaltée, même en dehors des paroxysmes, d'au- 
tant plus qu'en comprimant ses veines efférentes les 
végétations la maintiennent dans un état de tuméfaction 
œdémateuse presque permanente. Ce mécanisme a sur- 
tout trait à la pathogénie du spasme glottique. 

Céphalée. — Le mal de tète est un symptôme qui est 
signalé par la grande majorité des auteurs. De fait, les 
enfants se plaignent souvent d'une céphalée frontale 
presque continue et très rebelle. Elle aussi serait, pour 
M. Ruault, d'origine nasale et disparaîtrait le plus habi- 
tuellement après l'ablation des végétations. Il est peut- 
être logique, en certains cas, de l'attribuer plutôt à l'in- 
flammation catarrhale des sinus frontaux. 

Clwrée, épilepsie. — Chez les enfants de souche ner- 
veuse, on a été jusqu'à accuser les tumeurs adénoïdes 
de pouvoir provoquer l'apparition de la chorée (Delà- 



S Y M P T 0 M A T OLOGI E 



145 



van) 1 et de l'épilepsie (Thomson) 2 . Ce dernier auteur a 
observé, chez deux frères atteints l'un et l'autre de 
végétations du nasopharynx depuis six mois, des con- 
vulsions qui finirent par amener la mort; un troisième 
frère plus jeune, atteint également de végétations adé- 
noïdes, fut pris de convulsions qui disparurent après 
une première ablation, reparurent lors d'une récidive 
néoplasique, puis cessèrent définitivement après une 
seconde ablation. Il s'agit là de faits absolument 
exceptionnels, nous laisserons à celui qui les rapporte 
toute la responsabilité de l'interprétation qu'il leur 
donne. Ils n'en sont pas moins intéressants et paraissent 
plus compréhensibles, si l'on songe que, parmi les enfants 
atteints d'hypertrophies lymphoïdes, un grand nombre 
sont des dégénérés avérés, prédisposés par cela même 
à l'épilepsie. 

Le même rapprochement est applicable à un cer- 
tain nombre de troubles cérébraux dont la coexistence 
est aussi signalée par quelques auteurs et qu'il con- 
vient avant tout d'attribuer à la tare héréditaire. Les 
recherches de M. Balme ont du reste montré d'une 
façon irréfutable la fréquence des végétations adé- 
noïdes chez les arriérés et les idiots. Ce sont alors 
deux effets d'une même cause. 

Cependant, certains côtés de l'état mental de la plu- 
part des adénoïdiens réclament une tout autre inter- 
prétation. Les enfants porteurs de ces tumeurs sont 

1. Br. Delavax. (The Journ. of Ihe americ. mcd. Assoc. i0° niée' 
ting annuel de V Assoc. méd. americ, 8 mars 1890.) 
1. Thomson. (The Cincinnati Lancet. clin., 27 fév. 1892.) 

10 



1 4(3 HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



en généra] apathiques, de compréhension lente, d'in- 
telligence épaisse. Cette particularité tend fréquem- 
ment à en faire de déplorables écoliers, que leur demi- 
surdité contribue encore à déprécier en les faisant 
accuser à tout propos d'inattention, ce qui leur attire 
trop souvent des punitions imméritées. 

C'est sur le mauvais état général de ces enfants, sur 
leur croissance lente, imparfaite, qui en fait des êtres 
souffreteux, sur un sommeil presque toujours insuf- 
fisant pour réparer les pertes en influx nerveux, qu'il 
est juste de rejeter cet état cérébral spécial qui entraîne 
cette inaptitude au travail toute particulière. 

Lorsqu'ils ne passent pas cette limite habituelle, les 
troubles de l'intelligence peuvent disparaître comme 
par enchantement à la suite d'une intervention conve- 
nable, et, suivant l'ingénieuse remarque de Fitzpatrick, 
des enfants traités pendant les vacances, connus aupara- 
vant comme distraits, inattentifs et lourds, surprennent 
agréablement leurs maîtres à la rentrée par l'heureuse 
métamorphose survenue dans leurs habitudes d'esprit. 

Signes physiques. — Tel est l'ensemble des symptômes 
subjectifs provoqués par la maladie. Elle se traduit, en 
outre, par toute une série d'attributs physiques que l'ob- 
servateur a le devoir de rechercher et dont quelques- 
uns éveillent à tel point l'attention qu'ils permettent 
souvent à un premier examen général et avant toute 
investigation locale de faire d'emblée le diagnostic. 

Faciès. — L'hypertrophie infantile de l'amygdale 
pharyngée imprime au faciès un cachet très spécial. 
La physionomie de ces petits malades a, pour le méde- 



S Y M PTOMATOLOGI E 



147 



cin qui sait voir, un aspect inoubliable. La bouche 
toujours à demi ouverte, la lèvre supérieure épaisse 
et trop courte pour recouvrir en temps ordinaire les 
incisives du haut, leur donnent un air étonné et un 
peu niais qui les distingue immédiatement. A les regar- 
der de plus près, on ne tarde pas ensuite à faire la 
remarque que la construction de leur face est modifiée 
sur certains points toujours les mêmes. Les pommettes 
sont aplaties, peu développées, ce qui entraîne déjà 
un certain nombre d'anomalies de voisinage. Les yeux 
se trouvent paraître à fleur de tête, les plis nasogé- 
niens tendent à s'effacer, de même les plis nasoma- 
laires. Le nez semble avoir subi un arrêt de dévelop- 
pement, il est diminué dans tous ses diamètres, et par- 
ticulièrement aplati transversalement, ce qui lui com- 
munique l'apparence en lame de couteau. Au contraire, 
le maxillaire inférieur est, par comparaison, très déve- 
veloppé, ses angles sont saillants et rejetés en dehors, 
de sorte que le diamètre transversal de la face paraît, 
en bas, très exagéré. Quant au profil de ces malades, 
seules les déformations nasales contribuent à le modi- 
fier, et cela suivant deux principaux types. Tantôt la 
ligne du nez est brisée, présentant un angle saillant qui 
répond à l'extrémité inférieure des os propres, ce qui 
rappelle le nez aquilin. Tantôt cette ligne s'incurve 
pour devenir concave en avant et en haut: on a alors 
affaire à une variété de nez retroussé. L'ensemble 
de ces quelques traits communique au malade un 
masque sans expression qui n'a pour ainsi dire pas 
d'analogue, surtout si l'on ajoute à ce tableau les 



148 HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

quelques points de détail suivants qui manquent rare- 
ment : le dos du nez est généralement élargi, sa racine 
est empâtée, œdémateuse, ses ailes sont sillonnées par 
des veinules bleuâtres, le front est aussi marqué de 
veinosités; enfin, le plus souvent, les joues sont flasques 
et comme pendantes. 

Déformations du palais, des arcades dentaires. — 
L'examen des cavités de la face n'est pas moins fécond 
en enseignements originaux; il révèle dans l'agen- 
cement réciproque de leurs diverses parties des ano- 
malies qui correspondent aux modifications des formes 
extérieures. La voûte palatine est rétrécie dans son 
diamètre transversal, mais elle gagne en hauteur ce 
qu'elle perd en largeur, car sa concavité est très 
exagérée et affecte la disposition ogivale. On peut se 
convaincre aisément que l'arcade dentaire supé- 
rieure, dont les deux extrémités postérieures sont 
anormalement rapprochées, proémine par compensa- 
tion en avant (prognatisme); la projection de l'os incisif, 
qui, se trouvant enserré entre les deux apophyses 
palatines atrophiées, fait une saillie plus ou moins 
prononcée, exagère encore cette conformation. Au 
sommet de l'ogive, il est quelquefois possible au doigt 
de percevoir une crête anormale, qui n'est autre que 
le bord inférieur du vomer faisant saillie à travers la 
fente ménagée entre les bords internes des deux apo- 
physes palatines. 

Troubles de l'évolution dentaire. — En raison de ce 
développement rudimentaire du maxillaire supérieur, 
les dents se trouvent fort à l'étroit sur son bord alvéo* 



SYMPTOMATOLOGIE 14y 

la ire, et il en résulte que leur évolution est très con- 
trariée. Aussi, tandis que les unes sont mal rangées, se 
chevauchent mutuellement, les autres ne croissent que 
très imparfaitement et restent atrophiques (microdon- 
tisme). Par contre, le maxillaire inférieur qui peut 
s'étendre en toute liberté prend des dimensions normales, 
mais proportionnellement exagérées par rapport au 
supérieur, de sorte que l'arcade dentaire inférieure peut 
dépasser en avant le plan de l'autre qui vient en repos 
se loger .dans sa concavité. 

Déformations des fosses nasales. Déviation de la 
cloison. — Gomme il était aisé de le prévoir d'après la 
conformation extérieure du nez, les fosses nasales, 
elles, aussi, sont très resserrées dans leurs différents 
diamètres, mais principalement dans le sens transversal 
et aussi, de haut en bas, quoiqu'à un moindre degré. 
Le squelette de la cloison, se trouvant à l'étroit dans 
cette cavité restée tropbasse pour lui, au lieu de s'arrêter 
également dans son évolution, s'incurve sur lui-même 
en des sens variables, de manière à constituer ces 
déviations de la cloison si fréquentes chez les adénoïdiens. 
Cette circonstance contribue encore pour sa part à 
diminuer la perméabilité nasale très compromise déjà par 
larhinite hypertrophique qui ne manque presque jamais 
dans ces cas. Les cavités annexes des fosses nasales de- 
meurent, elles aussi, à l'état rudimentaire. Les sinus 
frontaux, sphénoïdaux, ethmoïdaux sont atrophiés, le 
sinus maxillaire s'arrête dans son évolution, et c'est là la 
cause fondamentale de l'affaissement des pommettes 
qui est en quelque sorte un des stigmates de la maladie. 



150 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



Pathogénie des déformations. Première théorie. Alro- 
nhie par défaut de fonction. — La pathogénie de ces 
déformations, bienélucidée, est pleine d'intérêt. Lemême 
fait se trouve presque invariablement à leur origine : 
l'occlusion de l'orifice postérieur des fosses nasales, 
phénomène qui est responsable de la plupart, en vertu 
de la grande loi générale, dont les exemples abondent 
en anatomie, qui veut que tout organe dont la fonction 
est entravée ou abolie tendent spontanément et fatalement 
vers l'atrophie. L'air ne circulant plus à travers les 
fosses nasales, celles-ci s'arrêtent dans leur évolution ; 
les apophyses palatines qui en forment la base sont 
également interrompues dans leur croissance. D'où la 
forme ogivale de la voûte palatine, l'étroitesse du bord 
alvéolaire supérieur, le chevauchement des dents et 
l'insuffisance du sinus maxillaire, origine de l'affais- 
sement des pommettes. Le bien fondé de cette hypothèse 
pathogénique peut être démontré expérimentalement sur 
les animaux. Pour cela, il suffit d'obturer artificiellement 
l'une des narines d'un jeune lapin en voie d'élevage et 
l'on peut plus tard constater sur lui à l'âge adulte une 
asymétrie céphalique non douteuse, due à l'atrophie du 
côté obturé (Delà van) 

Deuxième théorie. Atrophie congénitale de la base du 
crâne. — Quoi qu'il en soit, on tend à admettre actuelle- 
ment que ce mécanisme pathologique des déformations 
faciales n'est pas constant. Les recherches de Bal me 
sur les arriérés de la colonie de Vaucluse lui ont prouvé 



1. Delavan, loc. cil. 



S Y M P T 0 M A T 0 L 0 G I E 



151 



que l'atrophie du maxillaire supérieur n'était pas inva- 
riablement attribuable à l'atrophie nasale par défaut de 
fonction, et que, chez certains dégénérés héréditaires, 
il fallait en chercher la cause plus haut. Un arrêt pri- 
mitif du développement de la base même du crâne 
serait alors la première phase de tous ces phénomènes. 
Comme nous l'avons fait plus haut entrevoir déjà, ces 
vues ingénieuses seraient de nature à faire admettre que 
dans certains faits particuliers les tumeurs adénoïdes 
ne doivent plus être, comme dans les cas journaliers, 
considérées comme causes de ces difformités faciales, 
mais comme effets secondaires de cet arrêt d'évolution 
du crâne qui domine en même temps l'étiologïe 
des troubles intellectuels présentés, simultanément 
par ces arriérés. Toute cette question du reste, de 
même que celle des déformations thoraciques que nous 
allons aborder, soulève maints problèmes de pathologie 
générale du plus haut intérêt, mais qui ne sont encore, 
à l'heure actuelle, résolus qu'imparfaitement et récla- 
ment un supplément d'enquête. 

Déformations thoraciques. Type Robert et Type Lam- 
bron. _ Les déformations thoraciques en rapport avec 
l'hypertrophie des amygdales sont connues depuis long- 
temps. Robert 1 en a donné une description magistrale 
qui est encore classique. Mais elles étaient de son 
temps faussement attribuées à l'hypertrophie des 
tonsilles palatines, dans l'ignorance où l'on vivait 
encore de l'existence des végétations adénoïdes. Puis 

4. Robert, Mémoire sur le gonflement chronique des amygdales 
(Dullelin gén. de Thérapeal., 1843.) 



152 HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

Lambron 1 a de nouveau abordé le sujet. De nos jours, la 
question a été remise au point et remaniée successivement 
par M. Chalellier, M. Balme, le professeur Grrancher, 
Redard 2 et Bilhaut. Plus récemment, Phocas 3 est à deux 
reprises revenu sur le sujet, et a posé de nouveau claire- 
ment les termes du problème, en mettant en lumière 
les contradictions réelles qui se rencontrent à ce pro- 
pos dans les différents auteurs. 

C'est ainsi que, pour Robert, le thorax de l'hyper- 
trophie tonsillaire serait caractérisé par les déformations 
suivantes : dépression latérale de la cage thoracique par 
diminution de la concavité des arcs costaux, et, en 
conséquence, projection en avant d'une partie du ster- 
num. Cette dépression de la partie externe des côtes 
pouvant constituer une ébauche de gouttière verticale 
serait surtout accentuée sur la portion moyenne du 
thorax, à laquelle correspondrait aussi le maximum 
de projection sternale; il existerait en outre une saillie 
des cartilages costaux à leur insertion sternale, enfin un 
enfoncement véritable du tiers inférieur du sternum. 

La déformation signalée par Lambron est plus simple, 
mais bien différente, elle consiste essentiellement en une 
dépression transversale de la cage chondrocostale, loca- 
lisée à l'union du tiers supérieuravec les denx tiers infé- 
rieurs de la poitrine, comparable à la gouttière qu'aurait 

-1 Lambron, De l'Hypertrophie des Amygdales et de ses 
fâcheuses conséquences. Rapport de Blache. (Bulletin de l'Acad. 
de méd., 1861.) 

2. Redard. (Gaz. méd. de Paris, 1890.) 

3. Phocas. (Gaz. des Hôpitaux, 26 mai 1S91.) . 



S Y M P ï OMAÏOLOGIE 



153 



pu se creuser un anneau serré autour du corps en cette 
région. 

La seule conclusion qu'il soit permis de tirer de ces 
contradictions, c'est qu'il existe probablement plusieurs 
types de déformation et que chacun a décrit de bonne 
foi celui qu'il avait vu. Robert, le type à dépressions 
verticales, Lambron, le type à dépression horizontale. 
Phocas déclare avoir rencontré sur le même sujet la 
combinaison des deux variantes. Mais, selon lui, il 
existerait un trait caractéristique des déformations d'ori- 
gine adénoïdienne, ce serait l'asymétrie presque con- 
stante de ces thorax, et en cela il croit se rencontrer 
avec Redard, qui a signalé la fréquence de la scoliose 
en rapport avec l'hypertrophie de la glande de Luschka, 
scoliose presque toujours asymétrique. 

Pathogénie des déformations thoraciques. Tirage chro- 
nique. — Quoi qu'il en soit, personne ne conteste la 
réalité de ces déformations diverses, et, si l'on discute 
encore, c'est plutôt sur leur pathogénie. La théorie la 
plus ancienne, et encore la plus généralement admise, 
les attribue toutes à l'occlusion nasale, ou plus exacte- 
ment à la gêne' respiratoire qu'elle provoque. Chez les 
enfants du premier âge, la respiration buccale ne sup- 
pléant pas encore régulièrement à l'absence ou à l'im- 
perfection de la respiration nasale , il en résulte un 
effort inspiratoire excessif par rapport à la somme d'air 
que les narines sont susceptibles de laisser pénétrer 
dans la poitrine. Par suite, les côtes en voie d'ossifica- 
tion et encore malléables, tiraillées par les muscles 
inspirateurs, et principalement par les digitations du 



154 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



diaphragme, tendent à contracter des inflexions vicieuses. 
Chez les enfants plus grands qui ont appris, à l'étal de 
veille, à respirer par la bouche, ces phénomènes dysp" 
néiques se réalisent encore pendant le sommeil. C'est 
la théorie du tirage chronique développée avec talent 
par Lœwenberg. Il est infiniment probable qu'elle répond 
à la réalité, d'autant plus qu'elle se base encore, ce qui 
est mieux, sur l'amélioration ou la disparition plus ou 
moins complète des déformations, observée consécutive- 
ment aux interventions opératoires tentées sur les 
végétations adénoïdes. 

Rôle du rachitisme. — Il est cependant permis de se 
demander avec Phocas si c'est là toute l'explication et 
si la question ne comporte pas d'autres éléments, si, en 
d'autres termes, le squelette n'est pas primitivement par 
lui-même le siège des lésions histologiques qui le rendent 
plus apte à se laisser ainsi déformer? L'analogie, 
qui saute aux yeux, entre la déformation du thorax des 
adénoïdiens et celle du thorax rachitique, est assez favo- 
rable, somme toute, à une semblable hypothèse. Des 
deux parts, en effet, nous retrouvons la poitrine en 
carène, le chapelet dit rachitique, et aussi la scoliose 
asymétrique avec gibbosité gauche exagérée sous 
l'omoplate gauche et accompagnée d'élévation de l'omo- 
plate droite. Un seul point distingue le thorax d'origine 
adénoïdienne du rachitisme vrai, c'est l'absence d'autres 
stigmates morbides au niveau des diaphyses et des 
épiphyses des membres (incurvations-nouùres). 

Malgré cette différence, Phocas n'hésite pas à ratta- 
cher au rachitisme les déformations observées chez les 



SYMPTOM AÏOLOGIE 



155 



enfants porteurs de tumeurs adénoïdes du nasopharynx, 
Mais il s'agirait là d'un rachitisme atténué, jouant 
uniquement le rôle de cause prédisposante, la cause 
véritablement déterminante étant la dyspnée. 

Examen local. — Comme on a pu s'en convaincre, 
au moins autant que les signes fonctionnels, les traits 
si particuliers qui caractérisent la physionomie de ces 
malades, les tares physiques si spéciales qui les dis- 
tinguent, attireront vite l'attention du médecin du côté 
du nasopharynx et l'engageront à en pratiquer l'explo- 
ration méthodique. Ces investigations, il faut l'avouer, 
sont destinées moins à poser un diagnostic qui, dans 
la majorité des cas est déjà presque acquis d'avance, 
qu'à en préciser les éléments de détaiL Elles n'en sont 
pas moins indispensables pour fixer les dimensions, la 
situation exacte des végétations, leur consistance et les 
indications opératoires qui en découlent. 

L'examen simple de l'isthme du gosier avec le seul 
abaisse-langue est peu instructif. 11 permet seulement 
de constater quelques points accessoires, tels que 
l'hypertrophie dés amygdales palatines, l'épaissis- 
sement et la parésie du voile du palais, et aussi des 
piliers dont les bords sont mal délimités. 

Larhinoscopieantérieure est également insuffisante et 
est rarement d'un recours utile pour le diagnostic. Deux 
méthodes seules sont vraiment pratiques : le toucher di- 
gital et la rhinoscopie postérieure. Le premier mode d'ex- 
ploration est le seul dont on dispose chez les très jeunes 
enfants. Le second sera choisi de préférence chez les 
adultes ou chez les enfants assez grands pour être dociles. 



156 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



Toucher nasopharyngien . — Avant de pratiquer le 
toucher du nasopharynx, on devra se rappeler qu'il 
exige, à l'égal du toucher vaginal, des précautions 
antiseptiques préparatoires minutieuses. L'index de la 
main droite, qui est le doigt de choix, sera donc l'objet 
d'un savonnage consciencieux à la brosse, lequel portera 
particulièrement sur la rainure de l'ongle, refuge habi- 
tuel de germes variés. Ainsi purifié, le doigt peut sans 
inconvénients être plongé dans l'arrière- cavité des 
fosses nasales. Cette petite opération exige une certaine 
habitude et quelques précautions. Il n'est pas inutile, 
avant de l'entreprendre, d'entourer la base de l'index 
explorateur (selon le conseil de Lennox Browne) d'un 
manchon de caoutchouc, destiné à le protéger contre 
les cruelles morsures que peuvent lui infliger les enfants. 
Voici, en tout cas, une manière pratique de procéder 
qui nous est fort bien exposée par Lubet Barbon 1 . 

L'enfant est assis sur les genoux d'un aide qui main- 
tient les mains. Le médecin placé à la droite de l'enfant 
et un peu en arrière, entourant la tète de ce dernier de 
son bras gauche, déprime avec un doigt de la main 
gauche la joue du même coté et la refoule entre les 
arcades dentaires de manière à les empêcher de' se 
rapprocher. Cela fait, il introduit franchement l'index 
ou le petit doigt de la main droite jusques et au contaH 
de la paroi pharyngée, et manœuvre alors pour faire 
pénétrer le bout du doigt en arrière du voile du palais, 
dans le nasopharynx. En procédant avec douceur et 



-1. Lubet Barbon. (Rev. des Mal.de l'enfance, novembre 1891.) 



SYMPTOMATOLOGIE 157 

circonspection, ce but est aisément atteint. S'il n'y a 
pas de végétations, le doigt pénètre facilement dans 
l'arrière-cavité libre et peut explorer les narines posté- 
rieures. Dans le cas contraire, il est arrêté par une 
tumeur qui occupe l'intervalle compris entre la paroi 
pharyngée et la face postérieure du voile du palais. Ce 
dernier est le seul écueil à éviter, car c'est contre lui que 
l'on peut être amené à butter; en pareil cas, il faut ne pas 
insister et glisser le doigt plus bas à la recherche de la 
paroi postérieure du pharynx. L. Browne, pour faciliter 
l'examen, le fait souvent précéder de l'anesthésie au 
protoxyde d'azote ; c'est là un risque qu'il est peut-être 
inutile de faire courir au malade, surtout quand on 
peut s'en dispenser. 

Sensations tactiles. — La pulpe du doigt, en contact 
avec lespapillomes adénoïdes dunasopharynx, recueille 
des sensations variées, mais très particulières. Tantôt 
elle perçoit un tissu dur et élastique ; bien plus souvent 
c'est une masse molle, friable, irrégulière, donnant, 
suivant la comparaison de L. Browne, l'impression 
d'un paquet de vers. D'autres fois, on a sous le doigt 
des fongosités donnant l'illusion tactile du velours, où 
l'on perçoit une crépitation analogue à celle qu'éveille 
la pression dans l'emphysème sous-cutané. Le doigt 
retiré du nasopharynx est ramené presque toujours 

teinté de sang. 

Le toucher digital, d'une utilité incontestable, obli- 
gatoire même chez les enfants, n'en constitue pas 
moins une opération extrêmement désagréable, sinon 
pénible. Aussi, cbez l'adulte, la rhinoscopie postérieure 



158 HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

lui est-elle bien supérieure et préférable. Elle consiste, 
comme on sait, dans l'examen de visu de l'arrière-cavité 
des fosses nasales, au moyen d'un miroir qui, placé 
dans le pharynx, réfléchit l'image de cette région, en 
même temps qu'il y projette la lumière que l'on envoie 
cà sa surface à l'aide d'un miroir frontal. Voici comment 
on procède à ce genre d'exploration : 

Technique de la rhinoscopie postérieure. — Le médecin 
coiffé du miroir frontal se place en face du malade qui 
est assis sur un siège plus bas ; la source lumineuse 
(lampe) est placée à droite du patient. Il importe avant 
tout de faire usage d'un miroir en verre étamé de 
petites dimensions, ne présentant pas plus de 10 à 20 
millimètres de diamètre. Un abaisse-langue complète 
l'outillage. 

Ainsi muni, l'opérateur place d'abord l'abaisse-lan- 
gue qu'il a eu soin au préalable de tremper dans l'eau 
chaude, pour le chauffer légèrement, puis avec dou- 
ceur et très graduellement il déprime la langue. Le 
miroir, qui a été aussi chauffé d'avance (précaution 
indispensable pour éviter qu'il ne soit terni par l'air 
expiratoire chargé de vapeur d'eau), est introduit à son 
tour verticalement entre la luette et les piliers, pour 
être redressé derrière le voile du palais. Les contractions 
de ce dernier organe gêneront quelquefois l'examen; 
pour les faire cesser, il suffira souvent de recommander 
au sujet de prononcer la syllabe on. Si l'on n'atteint 
pas ainsi le but cherché, on sera quelquefois, contraint, 
après badigeonnage du voile à la cocaïne, de le faire 
maintenir à l'aide d'un écarteur manœuvré par un 



SYMPTOMATOLOGIE 



159 



assistant qui pourra tenir l'abaisse-langue, si l'on pré- 
fère manier soi-même l'écarteur. Veut-on se passer d'un 
aide, on pourra avoir recours aux ingénieux modèles 
de rétracteurs automatiques imaginés par White (de 
New-York) et par Schnitzler (de Vienne). Il faut savoir 
cependant qu'ils sont en général mal supportés par les 
pharynx irritables et qu'il est préférable de les réserver 
pour les interventions opératoires 1 (J. -Wright). La 
cocaïne appliquée sous forme de badigeonnage à l'aide 
d'unesolutionàlO pour 100 pourra également rendre des 
services et faciliter l'examen, mais il est difficile de 
compter absolument sur elle. Car si, chez quelques-uns, 
elle agit à merveille, chez d'autres, elle provoque des 
haut-le-cœur et des vomissements intenses éveillés par 
le corps étranger imaginaire dont elle procure l'impres- 
sion et dont les sujets cherchent en vain à se débar- 
rasser (J. Wright). 

Quoi qu'il en soit, l'examen étant pratiqué de la façon 
que nous avons indiquée, on apercevra dans le miroir 
l'image renversée du nasopharynx, dont les aspects 
peuvent varier notablement suivant les cas. 

Aspects rhinoscopiques . — La tumeur est-elle sessile, 
constituée par un épaississement en masse de l'amyg- 
dale pharyngée, le cavum plus ou moins comblé sem- 
blera avoir en partie disparu, et une portion des narines 
postérieures sera masquée. Dans d'autres conditions, la 
muqueuse, qui, à l'état normal, est jaunâtre, sera rem- 
placée par un tissu rougeâtre, épais, d'apparence fon- 



1 . hoc. cit. 



160 HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



gueuse, enrobé d'un mucus puriforme verdâtre. Enfin, 
on peut avoir affaire à des végétations proprement 
dites, qui se présentent alors sous forme de petites 
masses, grosses comme des cerises ou des lentilles, 
appendues à la voûte pharyngée, masses parfois plus 
allongées l'appelant l'aspect des stalactites. Mais il est 
une circonstance qui, dans ce cas, altère parfois singu- 
lièrement l'aspect donné par le miroir, ce sont les muco- 
sités qui presque constamment enduisent d'un voile 
plus ou moins épais les végétations auxquelles elles 
adhèrent, les reliant en quelque sorte les unes aux 
autres et pouvant donner l'illusion d'une masse unique 
et homogène, alors qu'en réalité il existe une agréga- 
tion de nombreuses tumeurs de petites dimensions. 
Aussi est-ce une bonne précaution que celle qui con- 
siste à faire précéder l'examen d'une toilette soigneuse 
de la région, réalisée soit par des lavages à l'eau salée, 
soit par un curage avec le pinceau d'ouate hydrophile, 
de façon à débarrasser les végétations de toutes les 
matières visqueuses qui les masquent. On se rendra 
alors aisément compte de la disposition véritable des 
néoplasies et de leur couleur. Celle-ci diffère suivant 
que l'on considère le milieu de la voûte ou ses cùtés. 
Au milieu, les tumeurs sônt d'un gris rougeàtre, plutôt 
grises que rouges, tandis que sur les parois latérales du 
cavum leur teinte est d'un rouge vif inflammatoire. 

Forme disséminée. — Tels sont les divers aspects 
des images que l'on peut être appelé à constater dans 
les cas de la pratique courante, s'accompagnant du 
cortège habituel des signes classiques de l'occlusion 



SYMPT0MAT0L0GIE 



161 



nascale. Mais il est clair que le volume de l'amygdale 
pharyngée hypertrophiée est susceptible de varier en 
mille manières; surtout lorsque l'attention n'est attirée 
sur le nasopharynx que par des troubles peu marqués 
qui intéressent généralement l'appareil auditif. On 
peut alors n'apercevoir que quelques lobules aber- 
rants, souvent groupés de manière à masquer les 
pavillons des trompes d'Eustache qui, à l'état sain, se 
montrent de chaque côté du nasopharynx, sous forme 
de deux petites tumeurs à surface triangulaire de cou- 
leur jaunâtre. 

A l'état normal, le nasopharynx doit former une 
voûte parfaitement uniforme, et toute néoplasie, quelle 
que soit sa forme, arrondie ou aplatie, qui altère cette 
symétrie, doit être considérée comme pathologique. 
Pour quelques auteurs même, nous l'avons dit, l'amyg- 
dale pharyngée avec ses sillons et ses saillies latérales 
partant d'un axe médian, avec l'orifice de la bourse dite 
de Luschka, telle en somme que la représentent les 
traités d'anatomie ét les atlas spéciaux, serait invisible 
à la rhinoscopie postérieure, chez les sujets à naso- 
pharynx normal, et l'aspect classique constituerait déjà 
un degré d'hypertrophie. 

Complications auriculaires. — Quoi qu'il en soit, 
l'hypertrophie ne prend d'intérêt pour le médecin 
qu'à partir du moment où elle se traduit par des 
signes fonctionnels appréciables. Mais il faut savoir 
que les végétations adénoïdes de moyen ou de petit 
volume suffisent dans certains cas à expliquer toute 
une série de troubles auditifs qui sont sous leur dépen- 

11 



162 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



dancc directe et que nous allons maintenant étudier en 
détail. 

Nous avons déjà signalé, lors de l'étude clinique 
générale de la maladie, la fréquence de la surdité; 
mais, dans le type commun, ce n'est pas le phénomène 
dominant et la gène respiratoire attire avant tout l'at- 
tention. Au contraire, dans les types anormaux, de 
végétations, les troubles de l'audition sont susceptibles 
d'exister à l'état d'isolement presque complet, pendant 
des années, au point de justifier la manière de voir de 
Galmettes, qui a décrit une forme spéciale auriculaire 
de la maladie. Pareille particularité s'observe lorsque 
l'hypertrophie porte surtout sur la portion tubaire de 
l'amygdale pharyngée. Chatellier a bien prouvé alors 
l'importance des altérations auditives, en montrant que 
nombre d'enfants atteints d'écoulements purulents 
anciens de l'une ou des deux oreilles étaient adressés, 
exclusivement pour ce fait, à des auristes, alors que 
ces accidents relevaient directement de l'existence de 
néoplasies dans le nasopharynx. 

Il serait injuste d'avancer par là que cette compli- 
cation est rare, clans le cours de la forme classique, 
mais, nous le répétons, elle prend dans ces conditions 
une importance variable, et peut passer inaperçue au 
milieu de troubles plus bruyants. Dans les cas, au con- 
traire, qui constituent la forme dite auriculaire, les 
accidents aigus du coté de l'oreille moyenne peuvent 
dominer la scène morbide. 

La fréquence, dans ces conditions, des altérations de 
l'oreille moyenne n'est douteuse pour personne. La 



SYMPTOMATOLOGIE 



163 



statistique de Turnbull l , basée sur un ensemble de 
566 cas d'hypertrophie tonsillaire pharyngée, en fait 
suffisamment foi, puisqu'elle accuse la proportion con- 
sidérable de 20 p. 100, proportion encore inférieure à 
celle de Hartmann, qui s'élève à 74 p. 100. 

Pathogénie. — La pathogénie de ces accidents est 
maintenant bien élucidée. Elle est dominée par deux 
facteurs principaux : occlusion mécanique de l'un, ou 
des deux orifices des trompes; infection propagée par 
la muqueuse tubaire à celle de la caisse. Nous allons 
passer successivement en revue ces deux éléments étio- 
logiques. 

Occlusion mécanique isolée des trompes. — Dans une 
première série de faits, il existe des végétations adé- 
noïdes au niveau du pavillon des trompes, parfois 
même, exactement, sur l'orifice tubaire, et comme, pour 
obturer ce dernier, il suffit d'une excroissance d'un très 
minime volume, il est aisé de concevoir que la circu- 
lation de l'air se trouve interrompue dans le conduit et 
dans la caisse du tympan, et cela, non seulement d'un 
seul côté, mais quelquefois des deux. Il en résulte 
alors les troubles objectifs et subjectifs habituels en 
pareil cas. Les malades accusent des bourdonnements 
d'oreille, de la diminution de l'acuité auditive, etmcme 
des vertiges. L'examen otoscopique montre la mem- 
brane du tympan déprimée, anormalement concave, 
sous l'influence de la pression négative qui s'établit 
dans l'oreille moyenne. Les douches aériennes dans la 



i. Lawrence Tuhnbull. (Med. News, l or nov. 1890.) 



164 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



trompe, suivant le procédé de Politzer, amendent 
momentanément les accidents, mais ils reparaissent 
presque constamment quelques jours après. 

Dans cette première catégorie, les phénomènes in- 
flammatoires sont nuls, ou insignifiants, tous les symp- 
tômes relèvent de l'occlusion mécanique, et l'on conçoit 
que le curetage du nasopharynx soit capable de faire 
tout disparaître comme par enchantement, à moins 
qu'il ne s'agisse de sujets adultes ou âgés, porteurs de 
végétations depuis de longues années. Nous donnerons 
plus loin les raisons de cette restriction. ■ 

Catarrhe propagé. — Mais il est rare que l'amygdale 
pharyngée hypertrophiée ne soit le siège d'aucune 
irritation. Celle-ci se traduit par un travail plegmfasique 
sourd qui se propage de proche en proche par la mu- 
queuse tubaire jusqu'à celle de la caisse du tympan. 
Dans ces conditions, il y a également obstruction 
tubaire, mais souvent sous la dépendance de la seule 
tuméfaction de la muqueuse de revêtement du conduit. 
Cette oblitération contribue encore à entretenir l'in- 
flammation qui passe à l'état chronique. Là aussi les 
symptômes fonctionnels (surdité, bourdonnements d'o- 
reille)*s'amendent après chaque séance de douches d'air, 
mais les rechutes sont constantes, et ces alternatives 
d'amélioration et d'exacerbation sont une caractéris- 
tique des troubles auditifs d'origine adénoïdienne. 

Lésions définitives. — Lorsqu'une intervention con- 
venable ne vient pas couper court à cette série d'acci- 
dents, les choses vont plus loin : à la longue, le tympan 
s'épaissit, s'infiltre d'éléments fibreux, contracte des 



SYMPTOMATOLOGIE 



165 



adhérences avec le promontoire et la surdité se con- 
firme alors d'une façon définitive. 

Très fréquemment, et cela dès l'enfance, la suppu- 
ration envahit l'oreille moyenne, où elle s'installe pour 
des années, provoquant la perforation du tympan et, 
se traduisant à l'extérieur par un écoulement purulent 
chronique. 

Otite moyenne aiguë et chronique. — Meyer déjà avait 
montré la fréquence extrême de cette source d'otites 
moyennes chroniques dans l'enfance (130 cas d'otite 
moyenne sur 175 faits de tumeurs adénoïdes), à tel point 
que, selon lui, on trouverait les végétations adénoïdes à 
l'origine de presque toutes les affections de la caisse du 
tympan chez les enfants. 

L'otite aiguë est encore susceptible d'éclater, soit à 
l'occasion d'une amygdalite pharyngée subaiguë, soit 
consécutivement à une intervention opératoire pra- 
tiquée dans l'arrière-cavité des fosses nasales. 

Il est entendu que l'inflammation aiguë de la caisse 
due à ces différentes causes n'est pas à l'abri de ses 
complications habituelles et peut aboutir à la suppura- 
tion des cellules mastoïdiennes. 

Chez quelques sujets adultes, la surdité peut s'obser- 
ver en dehors de toute occlusion tubaire appréciable, et 
sans qu'il soit possible de découvrir, par l'examen oto- 
scopique, trace d'une inflammation présente ou passée de 
l'oreille moyenne. L'interprétation de ces faits est assez 
malaisée et prête a discussion. J Dunn 1 émet à ce 

\. J. Dunn. (N.-Y. Med. Journ,, 9 avril 1892.) 



166 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



propos une explication assezingénieuse. quoiqueabsolu- 
ment hypothétique. Selon lui, le travail de sclérose 
progressivequienvahitavecrâgel'amygdalepharyngée, 
et peut la faire disparaître, serait susceptible de se 
.constituer également au sein même du stroma de la 
muqueuse tubaire et de celle de la caisse. C'est grâce à 
ce mécanisme que s'établirait la surdité tardive. 

Surdimutité d'origine adénoïdienne. — Les troubles au- 
riculaires d'origine adénoïdienne peuvent apparaître 
d'une façon précoce et, s'ils sont bilatéraux, entraîner 
la surdité chez les enfants, à un âge assez tendre pour 
qu'il devienne impossible de leur enseigner la parole 
articulée. Les végétations du nasopharynx acquièrent 
ainsi de ce fait une valeur étiologique importante dans 
la production de certains cas de surdimutité. On voit 
quelles conséquences peut entraînerdans ces conditions 
une expectation mal entendue. D'autre part, la dispari- 
tion habituelle de toutes ces complications auditives, 
par la seule ablation des tumeurs adénoïdes, prouve 
combien il est indispensable de savoir sans relard 
découvrir la cause derrière l'effet. 

Pronostic de la surdité d'origine adénoïdienne. - 
Cette pathogénie variable des symptômes auriculaires 
de l'affection adénoïdienne rend, selon nous, suffisam- 
ment compte des divergences d'opinion qui divisent les 
auteurs sur le pronostic et la gravité des surdités de 
cette origine, chacun ayant jugé sans doute d'après les 
types qu'il avait le plus fréquemment rencontrés. Tan- 
dis que, pour lesuns, la surdité céderait presque toujours 
merveilleusement et complètement à l'opération des 



S Y M P T 0 M A T O L 0 G 1 B iO' 

tumeurs (Turnbull), pour d'autres, dans un très grand 
nombre de cas, l'ablation chirurgicale laisserait à sa 
suite des lésions irréparables de l'appareil auditif. La 
réalité semble être que, chez les jeunes sujets, l'opéra- 
tion est presque constamment suffisante pour amener 
une récupération parfaite de l'ouïe, tandis que, 
chez des adultes affectés de diminution de l'acuité 
auditive depuis de longues années, il est prudent 
de faire de bien plus grandes réserves, car trop 
souvent, au moment où ils viennent demander conseil, 
il existe déjà des dégâts matériels irréparables, sur 
lesquels le traitement local du nasopharynx ne peut 
produire que des modifications insignifiantes. Par suite, 
la fonction elle-même ne se réveillera que dans une 
mesure extrêmement relative ou même nulle. 

L'examen otoscopique contribuera aussi pour une 
grande part à préciser les données du pronostic. Il est 
clair que la perforation et la sclérose du tympan, que 
l'ankylose des osselets ne laisseront guère à celui qui 
les constatera l'espoir d'une amélioration possible à une 
surdité, fût-elle d'origine nasopharyngée. Cependant 
une observation publiée par Turnbull 1 engage à ne pas 
perdre absolument courage dans ces cas en apparence 
incurables. Elle relate l'histoire d'un malade qui, quoi- 
que porteur d'un tympan perforé et rétracté et d'une 
rhinite hypertrophique intense, guérit avec restùutio 
ad integrum et retour de l'acuité auditive presque nor- 
male à la suite de l'ablation des végétations. 



1. Lawbence Turnbull. (Med. News, l°r n0 v. 1890.) 



l'J» hypertrophie des amygdales 

En dehors de la surdité, il est une complication 
des tumeurs adénoïdes qui, par sa fréquence et l'in- 
fluence qu'elle exerce sur leur évolution, acquiert pres- 
que la valeur d'un symptôme : c'est l'inflammation. 

Poussées inflammatoires, leur effet sur les végétations. 
— Les végétations sont en effet sujettes elles-mêmes à 
des poussées paroxystiques subaigûes qui leur commu- 
niquent momentanément un aspect spécial. Elles aug- 
mentent d'abord de volume, souvent dans de telles pro- 
portions, que leur vue donne des idées absolument fausses 
sur leurs dimensions réelles à l'état normal :. en outre, 
elles se recouvrent de mucopus verdâtre, qui, enlevé 
par le pinceau, laisse voir une masse rouge et framboisée . 
Les amygdalites pharyngées subaiguës s'accompagnent 
souvent d'un léger train de fièvre et de mal de tête. 

Angine et coryza concomitants. — 11 est rare que le 
catarrhe subaigu ou chronique reste limité à l'organe 
hypertrophié, car il gagne généralement en même 
temps la pituitaire et la paroi postérieure du pharynx. 
Chez l'adulte, c'est la pharyngite et l'angine qui domi- 
nent; chez les jeunes enfants, c'est le catarrhe nasal 
qui ne manque presque jamais. 

Ce n'est pas que, dans le jeune âge, le pharynx pro- 
prement dit demeure indemne, mais l'altération dont il 
est le siège est moins attribuable à l'inflammation 
simple qu'au processus d'ensemble qui constitue la 
pharyngite hypertrophique généralisée. Celle-ci se 
traduit à l'examen de la gorge par des colonnes de fol- 
licules tuméfiés et enflammés le long des piliers posté- 
rieurs. La muqueuse pharyngée est parsemée de gra- 



SYMPTOMATOLOGIE 



169 



nulations rouges; on y remarque des vaisseaux dilatés 
et des mucosités visqueuses et adhérentes. C'est l'an- 
gine granuleuse, compagne habituelle des tumeurs 
adénoïdes, seule coupable souvent, ou, pour une large 
part, responsable des troubles vocaux, tels que enroue- 
ment, fatigue laryngée, perte du timbre, qui font par- 
tie du tableau clinique de l'affection adénoïdienne, 

Formes cliniques. — Le tableau symptomatique que 
nous avons rapidement tracé des végétations adénoïdes 
répond à la moyenne des faits observés chez les enfants 
de cinq à dix ou quinze ans. Au-dessous et au-dessus 
de ces limites, il est indispensable de noter un certain 
nombre de traits particuliers qui, par les modifications 
qu'ils apportent au dessin d'ensemble, permettent de 
distinguer les formes cliniques de la maladie. 

Lubet Barbon 1 a donné une description très frap- 
pante du syndrome éveillé dans la première infance par 
l'obstruction du nasopharynx. 

Premier âge. — Ce qui domine à cet âge, ce sont les 
troubles respiratoires. Pour cespetits malades, respirer 
devient un acte extrêmement laborieux et pénible. 

A l'état de veille, les mouvements qu'exige la fonction 
sont à la fois fréquents, difficiles et bruyants. Il en 
résulte un habitus qui peut faire songer à une affection 
pulmonaire, tant, parfois, la face devient livide, et 
tant, à chaque inspiration, les narines se dilatent. 

Le coryza est encore un des traits distinctifs de cette 

i. Lubet Barbon; De quelques troubles provoqués par les vé- 
gétations adénoïdes chez lies enfants du premier âge. (liev. des 
Mal. de l'Enf., novembre 1891.) 



170 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



forme. Les fosses nasales sont le siège d'un catarrhe 
persistant à répétition; ces enfants, continuellement 
enchifrenés, éternuent souvent: les narines laissenl 
écouler sans cesse un mucus plus ou moins épais, ei ce 
jetage rebelle est très irritant pour les bords de ces ori- 
fices et pour la lèvre supérieure. 

La toux, qui se montre de préférence la nuit, est quin- 
teuse et rappelle assez celle de la coqueluche ; mais, con- 
trairement à cette dernière, les crises n'en sont pas 
éveillées par la pression exercée sur la trachée, tandis 
.que l'acte d'ouvrir la bouche les provoque. 

L'examen du thorax démontre chez ces petits ma- 
lades un état d'elfort permanent, peu à peu réalisé par 
des inspirations et des expirations forcées qui ne tardent 
pas à produire un véritable emphysème aigu. 

Troubles de l'allaitement. Athrepsie adénoïdienne. — 
Mais le caractère réellement sérieux de la maladie adé- 
noïdienne chez les nouveau-nés, c'est l'entrave consi- 
dérable qu'elle apporte à l'alimentation. Pendant la 
succion, l'enfant, en effet, doit respirer par le nez; si 
cette voie fait défaut, l'acte en question ne s'accomplit 
que très incomplètement et d'une manière intermittente. 
L'enfant tette bruyamment deux ou trois gorgées, puis 
est contraint de lâcher le sein pour prendre haleine ; 
on le voit se rejeter brusquement en arrière en ouvrant 
largement la bouche à la recherche de l'air, puis 
reprendre le sein, mais souvent pour avaler de travers 
ou même pour rendre. 

Dans ces conditions, on conçoit qu'à la longue l'in- 
suffisance de l'hématose jointe à la nutrition impar- 



SYMPTOMATOLOGIE l'I 

faite amène un état d'anémie et de maigreur cachec- 
tique qui réalise le type de l'athrepsie. 

Tumeurs adénoïdes chez les adultes. — Le tableau 
clinique de la maladie chez les adultes est tout diffé- 
rent. Les symptômes fonctionnels restent en général 
beaucoup moins accentués. Gomme le nasopharynx est 
beaucoup plus développé et plus vaste à cette période 
de la vie, il en résulte que les orifices postérieurs des 
fosses nasales peuvent demeurer plus ou moins libres, 
ce qui atténue singulièrement la gêne respiratoire. 
Lorsqu'elle est un peu accentuée, ce fait doit être mis 
sur le compte bien plus de la rhinite hypertrophique 
concomitante que de la présence des végétations elles- 
mêmes. On sait, en effet, que cette coïncidence est 
d'une fréquence extrême. Le ronflement et la dyspnée 
nocturne s'observent alors comme chez les enfants, 
mais dans une mesure bien moindre. Ce qui trouble le 
sommeil à cet âge, c'est moins une aération pulmonaire 
insuffisante que la sécheresse de la gorge qu'entraîne 
forcément la respiration buccale. Une seconde consé- 
quence de ce mode respiratoire, c'est l'inflammation 
chronique des follicules isolés de l'isthme du gosier, la 
pharyngite granuleuse qui souvent éveille seule l'in- 
quiétude des malades. Les troubles de la phonation 
portent surtout sur la voix chantée qui fatigue vite et 
est peu étendue, sur le timbre qui est modifié. Quant 
aux vices de prononciation, ils sont insignifiants ou 
nuls, grâce â la liberté relative des narines posté- 
rieures. 

Les déformations de la face et du thorax ne s'obser- 



J-/-Î HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

vent chez l'adulte que lorsque les végétations dont il 
est porteur datent de l'enfance; dans le cas contraire, 
elles manquent naturellement, ou, limitées à la face, 
elles ne traduisent qu'un vice congénital delà structure 
crânienne. 

Quant aux néoplasmes en eux-mêmes, un seul trait 
leur est particulier chez les grandes personnes, encore 
est-il loin d'être constant : c'est leur consistance dure, 
indice d'une richesse relative en tissu fibreux. 

Marche de la maladie. — La marche clinique des 
végétations du nasopharynx est presque entièrement 
subordonnée à leur évolution histologique. Leur période 
de pleine activité correspond à la fin de la première 
enfance et au commencement de la seconde; c'est entre 
trois et dix ans que s'observe l'apogée de leur dévelop- 
pement. Dans la plupart des cas, elles tendent vers l'atro- 
phie à partir de douze ou quinze ans. Quand la régres- 
sion est parfaite, il est impossible d'en retrouver aucune 
trace par l'examen local à l'âge adulte. Mais il n'en est 
pas toujours ainsi, car nous avons vu que leur persis- 
tance à un âge souvent avancé n'est pas absolument 
exceptionnelle. Enfin, il est une forme dont l'évolution 
est très spéciale et n'est soumise pour ainsi dire à 
aucune loi d'âge, c'est la variété de végétations qui se 
constitue parfois en un très court délai à la suite de 
certaines infections (scarlatine, rougeole, diphtérie, 
lièvre typhoïde, syphilis) et peut subsister un nombre 
variable d'années. 

Lorsque les végétations ont été abandonnées à leur 
évolution naturelle, elles sont susceptibles de laisser à 



DIAGNOSTIC 



173 



la suite de leur régression un certain nombre de stig- 
mates indélébiles. Telles sont les déformations de la 
face et de la cage thoracique qui se fixent définitive- 
ment lorsqu'à pris fin la période de développement du 
squelette. Telles sont aussi les complications du voisi- 
nage qui laissent leur trace plus ou moins profonde. 
Les principales sont la rhinite hypertrophique, la pha- 
ryngite chronique et, ce qui est plus grave, le catarrhe 
chronique des trompes et de la caisse du tympan, 
l'otorrhée, l'otite avec son cortège de délabrements de 
l'oreille moyenne, source trop fréquente de surdité 
incurable. 

Toutes ces lésions consécutives qui restent comme le 
témoignage de l'existence antérieure de végétations 
atrophiées peuvent être évitées par une intervention 
opportune. L'opération pratiquée avant la terminai- 
son de l'évolution osseuse est môme susceptible de 
faire disparaitre plus ou moins complètement les dé- 
formations de la face et de la poitrine. 

Pronostic. — Le pronostic ressort naturellement de 
la série de ces considérations qui en forment les éléments 
primordiaux. 

IV. — Diagnostic 

Le diagnostic de l'hypertrophie de l'amygdale pha- 
ryngée est dans la plupart des cas d'une grande facilité. 
Il suffit, en effet, de connaître la maladie môme super- 
ficiellement pour ne pas la confondre, comme on le fai- 
sait autrefois, avec l'hypertrophie limitée aux tonsilles 



L74 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



palatines, car chez les enfants, le faciès spécial, la res- 
piration buccale, les déformations thoraciques, les 
signes d'imperméabilité nasale, forment un ensemble 
si particulier et si frappant, qu'il est malaisé d'en 
méconnaître la cause. 

Bien entendu, le toucher et la rhinoscopie posté- 
rieure, ou, au moins, un de ces deux modes d'explora- 
tion, doit vérifier l'hypothèse déduite avec plus ou 
moins de vraisemblance de l'examen général. Cepen- 
dant, il est une cause d'erreur vulgaire qu'il faut con- 
naître, c'est celle qui consiste à croire à l'existence de 
végétations, alors que l'on est en face d'une amygdale 
pharyngée simplement enflammée. On a vu dans ces 
conditions des laryngologistes très exercés (J. Wright) 
conclure, après une première exploration du naso- 
pharynx, à l'existence de néoplasies volumineuses, dont 
ils ne retrouvaient plus trace le jour fixé pour l'abla- 
tion. 

Les autres causes de confusion sont en petit nombre 
et constituent rarement des difficultés insurmontables. 

Diagnostic avec les polypes muqueu.r des fosses nasales, 
Vatrésie congénitale. — Étant donnée une imperméabi- 
lité nasale relative ou complète, constatée en faisant 
souffler le malade, la bouche fermée, alternativement 
par une narine, puis par l'autre, l'obstacle peut siéger 
dans la cavité même des fosses nasales. Auquel cas, il 
s'agit le plus souvent soit d'une rhinite hypertropbique, 
soi t de polypes muqueux, soi t d 'une étroitesse congénitale 
des fosses nasales. 

L'examen local des cavités du nez, de la cloison; le 



DIAGNOSTIC 110 

cathétérisme, la constatation des déformations faciales 
et crâniennes concomitantes, suffisent à faire recon- 
naître l'atrësie congénitale et les différentes variétés de 
déviation de la cloison. On ne doit pas toutefois perdre 
de vue que ces déformations coexistent souvent avec 
les tumeurs adénoïdes du nasopharynx. Leur seule 
constatation ne constitue donc pas un motif suffisant 
pour négliger l'exploration de cette dernière cavité. 

La même précaution concerne le catarrhe nasal chro- 
nique et la rhinite hyper trophique, dont la coïncidence 
avec l'hypertrophie de l'amygdale pharyngée est d'une 
observation journalière. Le diagnostic de ces affections 
n'offre, du reste, par lui-même aucune difficulté. 

Un examen méthodique des fosses nasales ne laissera 
pas non plus passer inaperçus des polypes muqueux 
dont l'existence est d'ailleurs exceptionnelle avant l'âge 
de seize ans. 

Diagnostic avec le fibrome nasopharyngien. — Il 
n'existe pour ainsi dire qu'une seule variété de tumeur 
qui soit susceptible d'envahir le nasopharynx, en dehors 
des végétations adénoïdes, c'est le polype fibreux de 
l'arrière-cavité des fosses nasales, néoplasme à marche 
rapide et envahissante, qui affecte une prédilection par- 
ticulière pour l'adolescence. Au début seulement, celui-ci 
peut prêter à confusion; on se rappellera qu'il forme 
en général une masse immobile à surface lisse, d'une 
consistance dure, presque cartilagineuse. Sur lui, 
l'examen digital provoque, non pas un suintement 
sanguin insignifiant, mais devient trop souvent la 
source d'une hémorragie véritablement profuse. En 



176 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



outre, la croissance du polype fibreux est si prompte, 
il émet si vite dans les diverses cavités de la face des 
prolongements qui les comblent et les déforment, que 
l'erreur ne peut être de longue durée. Dans quelques 
cas cependant, il est une circonstance qui est susceptible 
de créer un réel embarras, c'est, comme dans celui que 
rapporte M. Ruault, l'enveloppement de la tumeur par 
une couche molle de tissu adénoïde qui la masque. 
Mais, même alors, on constate toujours au-dessous de 
ce premier plan sans consistance un fond d'une dureté 
ligneuse. La tumeur fibreuse offre, du reste, toujours 
une surface d'insertion bien mieux limitée que celle de 
l'amygdale pharyngée hypertrophiée. Enfin, l'âge du 
malade peut souvent trancher la question, puisque le 
polype de l'arrière-cavité ne se développe guère avant 
quinze ans; c'est là un facteur important, mais non 
absolu, car M. Ruault a observé ce genre de néoplasme 
une fois à treize ans, une fois à huit. 

Diagnostic aux âges extrêmes. — Aux périodes 
extrêmes de la vie, le diagnostic des végétations adé- 
noïdes peut présenter de plus réelles difficultés, en rai- 
son des signes accessoires, capables, en masquant le 
mal véritable, d'induire en erreur. 

Chez les nouveaux-nés, un coryza rebelle paroxystique 
avec enchifrènement ininterrompu, occasionnant de 
fréquents éternuement set un jetage irritant . devra tou- 
jours éveiller l'attention. On surveillera par soi-même 
la manière dont l'enfant tette et les signes particuliers 
qui indiquent l'imperméabilité nasale, tels que les 
interruptions incessantes de la tetée; les accès de suffo- 



DIAGNOSTIC 



177 



cation et les vomissements, ouvriront les yeux du méde- 
cin déjà prévenu par la notion du ronflement nocturne, 
vite remarqué et signalé par les parents. 

On se gardera de prendre le coryza particulier à ces 
cas pour un coryza syphilitique qui serait caractérisé 
par un jetage sérosanguinolent et fétide. 

La toux est-elle très quinteuse, on verra si la pres- 
sion exercée sur la trachée est capable de provoquer la 
quinte et, suivant le résultat de cette expérience, on 
saura si, oui ou non, on se trouve en présence d'une 
coqueluche. En tout cas, le toucher du nasopharynx 
suffira toujours à lever les doutes. 

Nous nous contentons de rappeler ici combien il est 
important d'examiner systématiquement le nasopha- 
rynx de tous- les enfants qui présentent des troubles 
auditifs, ou une otorrhée chronique, ces symptômes 
fussent-ils d'ailleurs absolument isolés. C'est là, fré- 
quemment, le seul signe fonctionnel saillant de la forme 
disséminée de l'hypertrophie adénoïde, autrement dit 
forme auriculaire de Calmettes et Ghatellier, qu'il y a 
grand intérêt à ne pas méconnaître. 

Chez l'adulte, souvent, la présence des tumeurs adé- 
noïdes ne se manifeste que par des signes d'ordre très 
banal et peu propres à attirer l'attention sur le naso- 
pharynx. Il n'est pas rare que des sujets porteurs d'une 
amygdale pharyngée hypertrophiée viennent consulter 
uniquement à propos de symptômes gênants attri- 
buables, soit à. une pharyngite granuleuse chronique, 
soit à des altérations de l'oreille moyenne. Le seul 
moyen d'éviter l'erreur est de ne jamais omettre, 

12 



178 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



dans aucun examen, la rhinoscopie postérieure. 

Diagnostic avec le cancer. — La possibilité d'une 
tumeur maligne développée dans le cavum ne peul 
être agitée que chez les individus d'un certain âge. La 
rapidité de la marche du cancer, les douleurs lanci- 
nantes qu'il éveille parfois d'une façon précoce, le 
caractérisent en général suffisamment. L'apparition des 
engorgements ganglionnaires et de la cachexie spé- 
ciale ne laisseront plus guère de doute sur la nature 
d'une tumeur suspecte, surtout si elle est anfractueuse, 
ulcérée et saignante. 

V. — Traitement de l'Hypertrophie de l'Amygdale 

PHARYNGÉE 

Traitement médical. — Le traitement purement 
médical des végétations adénoïdes ne nous arrêtera pas 
longtemps; il est en général insuffisant, et si quelques 
succès ont été mis à son actif, il faut moins les attribuer 
à son efficacité qu'à la régression spontanée éprouvée 
par l'amygdale pharyngée à partir d'un certain âge. 
C'est ainsi que Woakes 1 prétend avoir obtenu quelques 
succès avec des douches chaudes, pratiquées dans les 
fosses nasales à l'aide du siphon de Weber. Suivant la 
remarque deChatellier, cette méthode n'est pas toujours 
exempte de dangers, en ce sens que, si le nasopharynx 
comblé entrave le passage du liquide d'une narine dans 
l'autre, une douche trop fortement poussée peut forcer 

l.jWoAKEs, Traité du Catarrhe du Pharynx nasal. 



TRAITEMENT DE L ' H Y P E RTE 0 P H I E 179 



l'orifice tubaire et provoquer l'apparition d'une otite 
moyenne aiguë. 

Caustiques chimiques. — Les caustiques chimiques 
ont aussi été préconisés par quelques auteurs. Tels sont 
la teinture d'iode, le nitrate d'argent, l'acide chromique 
cristallisé. Ces deux dernières substances sont utilisées 
sous forme de perles disposées après fusion à l'extré- 
mité de sondes à courbure appropriée, qui servent à 
cautériser à l'aide du miroir les points qui doivent être 
modifiés. 

Il est de toute évidence que de semblables moyens ne 
peuvent être mis à contribution contre des végétations 
un peu volumineuses. Tout au plus est-il permis d'es- 
pérer en tirer quelque profit dans les cas où celles-ci 
sont très disséminées et très grêles, ou lorsqu'il est 
nécessaire de détruire les reliquats d'une ablation chi- 
rurgicale imparfaite. Ce sont donc des procédés d'ex- 
ception; encore est-il indispensable d'ajouter que, dans 
les occasions dont nous venons de parler, la supériorité 
du galvanocautère n'est plus à prouver; 

Etant donnée une cavité nasopharyngienne encom- 
brée de masses adénoïdes, la seule conduite vraiment 
rationnelle est donc de l'en débarrasser au plus vite et, 
seuls, les moyens chirurgicaux sont capables d'attein- 
dre ce but. 

Ablation chirurgicale seule méthode rationnelle. — Une 
fois posée cette règle générale, quels sont les signes qui 
pourront déterminer le chirurgien à intervenir ? A quelle 
source celui-ci devra-t-il puiser les indications opéra- 
toires? Devra-t-il se laisser guider par les troubles 



180 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



fonctionnels ou par la seule présence d'une grosseur 
dans le nasopharynx, ne donnât-elle lieu d'ailleurs à 
aucun symptôme gênant. 

Indications. — S'il faut en croire J. Dunn 1 et G. A. 
White 2 , toute saillie apparente dans l'arrière-cavité 
des fosses nasales, toute excroissance assez proémi- 
nente pour pouvoir être chargée entre les mors 
d'une pince, est anormale et doit, par suite, être enlevée. 
Une pareille manière de voir étendrait singulièrement 
le champ des indications opératoires, et la pratique de 
J. Wright semble beaucoup plus rationnelle. Selon lui, 
il n'est pas absolument rare, au cours d'un examen 
rhinoscopique pratiqué dans un tout autre but, de 
découvrir fortuitement des végétations du nasopha- 
rynx, ne donnant du reste lieu à aucun symptôme 
morbide, et n'occasionnant ni obstruction nasale, ni 
surdité, ni catarrhe. Il est alors plus simple et bien 
plus sage de s'abstenir. Il suffit de prévenir les 
parents du petit malade de la situation, de les engager 
à le surveiller et à le ramener sans retard, à la pre- 
mière apparition chez lui d'un symptôme suspect, tel 
que ronflement, douleur d'oreille, ou diminution de 
l'acuité auditive. 

C'est aux mômes considérations d'urgence que doit 
être subordonné le choix de l'âge auquel il est conve- 
nable d'opérer. Dès que des troubles fonctionnels notables 
sont observés et rapportés comme cause véritable à une 
amygdale pharyngée hypertrophiée, l'hésitation n'est 

1. Loc. cit. 

2. J.-A. Vhite. (Journ. of the Americ. med. Assoc, 28nov. 1889.) 



TRAITEMENT DE L HYPERTKOPHIE 181 



pas permise, il faut agir sans retard. Quelques auteurs, 
se basant sur la tendance naturelle de ces tumeurs vers 
une régression qui ne fait que s'accentuer avec l'âge, 
conseillent l'expectation, plus ou moins déguisée par 
un traitement topique anodin. C'est là une mauvaise 
pratique. Des désordres fonctionnels d'abord curables 
peuvent dans ces conditions devenir, comme nous 
l'avons dit, définitifs, et l'atrophie spontanée des 
adénoïdes laisse trop souvent après elle des vices de 
prononciation irrémédiables, et, qui plus est, des sur- 
dités dues à des lésions incurables de la membrane du 
tympan et de la chaîne des osselets. Du reste, il est des 
conditions dans lesquelles l'opération s'impose pour 
ainsi dire d'urgence. Tel est le cas chez les enfants du 
premier âge dont la nutrition souffre gravement du 
fait de l'obstruction nasale 3 et que l'on doit au plus tôt 
débarrasser pour leur permettre de téter et de respirer; 
faute de quoi, on les expose à tomber dans un état 
grave d'athrepsie auquel ils peuvent même succomber. 

A l'âge d'adulte, ou à une période de la vie plus 
tardive, il n'y a plus de régression à espérer, et il est 
bien clair qu'il n'y a pas à choisir entre deux partis. 
Lorsque l'on se trouve en face du cortège symptoma- 
tique habituel expliqué par des signes objectifs positifs, 
il ne reste plus qu'à intervenir. 

Choix de V instrument. — Une fois cette décision 
prise, à quel instrument donnera-t-on la préférence? 
C'est là une question qui est résolue de façons bien 
diverses suivant les auteurs. A vrai dire, lenombre des 
instruments proposés pour l'ablation des tumeurs 



182 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



adénoïdes est considérable, et chaque laryngologiste 
a plus ou moins son outil préféré. Cette richesse appa- 
rente est peut-être un signe de pauvreté réelle. Chaque 
pièce de cet arsenal a ses avantages et ses inconvé- 
nients. Pour celui qui en fait usage, la principale 
vertu gît peut-être dans l'habitude qu'il a acquise de la 
manier à l'exclusion des autres, et, par conséquent, 
d'en tirer adroitement parti. Nous ne nous imposerons 
pas la tâche de faire défiler devant le lecteur l'inter- 
minable procession des instruments imaginés depuis 
vingt-cinqanspour pratiquer cette petite opération qui, 
elle-même, a déjà, dans la littérature médicale, servi de 
thème à d'aussi copieux commentaires que la plus grave 
des interventions de la chirurgie abdominale. Nous 
nous bornerons à signaler à grands traits les principaux 
types, en insistant particulièrement sur ceux qui parais- 
sent à l'heure présente accaparer la plus grande part 
de vogue. Celle-ci, il est vrai, comme tout ce qui est 
de mode, est souvent éphémère, encore faut-il savoir 
en marquer le passage. Nous commencerons par men- 
tionner quelques méthodes qui n'ont plus actuellement 
qu'un intérêt historique. 

Couteau annulaire de Meyer. — W. Meyer, le père 
des végétations adénoïdes, les enlevait à l'origine par 
la voie nasale, à l'aide d'un couteau annulaire, monté 
sur une longue tige droite. Il l'introduisait de champ, 
dans le méat inférieur, jusqu'au nasopharynx, puis 
lui imprimait des mouvements de rotation et de raclage 
qu'il soutenait et dirigeait avec l'index de la main 
gauche glissé derrière le voile du palais. Voltolini a, lui 



TRAITEMENT DE L HYPERTROPHIE 183 

aussi, fait usage de ce procédé. D'une application diffi- 
cile pour le chirurgien, fort pénible pour le malade, il 
ne demeure plus qu'à l'état de souvenir. 

Anse galvanique, par la voie nasale. — C. Michel, 
(de Cologne) employait l'anse galvanique de la façon 
suivante : l'un des bouts du fil introduit par une 
narine était ressorti par l'autre; il fallait s'aider du 
miroir pour placer à peu près l'anse ainsi formée. 
Cette pratique, aussi incommode au moins que la pré- 
cédente, n'a jamais été très répandue. 

Voie buccale. Ongle. Ses inconvénients. — La voie buc- 
cale est beaucoup plus facile à suivre, et les instru- 
ments dont il nous reste maintenant à nous occuper 
sont construits dans ce sens. De tous, assurément le 
plus simple et le plus usuel, c'est l'ongle que chacun 
porte en tout temps à la phalange de son index. C'est 
Guye, d'Amsterdam, qui, le premier, a montré le parti 
qu'on en pouvait tirer dans le nasopharynx. Il glissait 
derrière le voile du palais l'index de la main droite, et 
se servait de l'ongle pour écraser et lacérer les végéta- 
tions jusqu'à dégagement de la cavité. Cet exemple est 
encore suivi par quelques opérateurs. Lennox Browne 
donne franchement la préférence à ce procédé dans 
tous les cas; Thrasher l'emploie systématiquement chez 
les enfants du premier âge et ne laisse pas de s'en 
servir plus tard, quand les néoplasmes sont de consis- 
tance molle. Delavan en admet aussi l'utilité comme 
auxiliaire des pinces. 

Nous ne croyons pas qu'en France cette pratique soit 
encore très usitée. Elle ne peut s'adresser dans tous les 



184 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



cas qu'aux formes molles, disséminées, des tumeurs 
adénoïdes. Inutile de faire remarquer qu'elle est bru- 
tale, que le doigt a souvent peine à pénétrer jusqu'au 
sommet du nasopharynx, qu'il ne fait alors qu'effleurer 
la surface de la néoplasie ; enfin, que rien n'est moins 
antiseptique, plus difficile à rendre aseptique que la 
rainure de l'ongle. Le toucher du nasopharynx dans un 
but d'exploration exige déjà de grandes précautions et 
ne doit pas être fait sans motif. A plus forte raison, un 
chirurgien scrupuleux reculera-t-il devant une opération 
qui consiste à lacérer et à ouvrir largement les fentes 
lymphatiques de l'amygdale pharyngée avec un ongle 
garni de germes. 

Ongles artificiels. — Pour remédier à ces inconvé- 
nients, on a imaginé des ongles artificiels s'adaptant 
à l'extrémité de l'index et même une curette annulaire 
se fixant de la même façon. Leur usage n'est pas beau- 
coup plus recommandable ; la curette a, en outre, le 
défaut grave d'agir à l'aveugle et d'exposer à des bles- 
sures du vomer et surtout des pavillons tubaires. 

Curette annulaire par la voie buccale. — Meyer, après 
avoir employé tout d'abord l'anneau tranchant par la 
voie nasale, l'utilisa dans la suite parla voie buccale en 
modifiant la tige de soutien pour lui donner une cour- 
bure appropriée. Riais, même avec ce perfectionne- 
ment, cet instrument réalise rarement l'ablation radi- 
cale. Depuis, il a été construit des curettes de formes 
très variées, fenêtrées ou non fenètrées, mais dont 
l'usage semble toujours devoir être plus ou moins 
réservé à l'abrasion de petites végétations molles disse- 



TRAITEMENT DE L'HYPERTROPHIE 185 



minées, ou à la toilette du nasopharynx à la suite d'une 
ablation avec les pinces ; en tout cas, elles ne remplis- 
sent nullement toutes les indications. 

Couteau de Gottstein, modifié par Calmettes et Lubet 
Barbon. — Nous ne signalerons qu'un modèle assez 
ingénieux proposé par MM. Calmettes 1 et Lubet Bar- 
bon 1 , lequel est une modification du couteau de Gotts- 
tein. Cet instrument se compose essentiellement d'un 
triangle d'acier à angles mousses, dont le sommet est 
fixé sur une tige presque perpendiculaire à son plan et 
offrant une courbe adaptée à la région dans laquelle 
on doit manœuvrer. Le tout est monté sur un manche, 
Seule la base du triangle représente une lame dont le 
tranchant regarde en avant ; les deux autres côtés sont 
mousses et en limitent l'action. 

Mode d'emploi. — L'abaisse-langue posé, l'instru- 
ment est introduit, le talon en haut, jusque clans le pha- 
rynx et n'est redressé que derrière le voile du palais, 
de façon à orienter la lame (base du triangle) paral- 
lèlement au plan transversal du cavum. Celle-ci est 
glissée avec précaution entre la face postérieure du 
voile du palais, puis les narines postérieures, en arrière, 
et la face antérieure de la masse néoplasique, en avant, 
et cela jusqu'à ce qu'elle butte contre la voûte du 
nasopharynx; l'instrument est alors poussé d'avant en 
arrière, attaquant dans cette direction la base des végé- 
tations et guidé par le plan résistant de la voûte. Tout 

1. Calmettes et Lubet Barbon, Nouveau procédé pour opérer les 
végétations adénoïdes du pharynx nasal chez l'enfant.(C7(iz. hebdom. 
de Méd. et de Ch., 23 août 1890.) 



18b HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

se trouve ainsi abrasé sur la ligne médiane. Sans être 
retiré, l'instrument est successivement porté de chaque 
côté du cavum, pour y achever le curage. 

Ce couteau, dont le champ d'action est plus étendu 
que celui de la plupart des autres modèles, permet un 
déblayage plus parfait, mais il n'est pas exempt des 
inconvénients généraux de toutes les curettes, puisque, 
ne pouvant saisir les fragments qu'il détache, il les laisse 
tomber dans le pharynx et môme sur la glotte. 

Pinces à végétations. Pince de Lœwenberg. — Les 
pinces, dont l'usage est actuellement presque univer- 
sellement adopté pour l'opération des tumeurs adé- 
noïdes, ne sont pas passibles du même reproche. Celle 
que Lœwenberg fit construire pour ce genre d'inter- 
ventions est, croyons-nous, la première en date ; elle a 
servi de type à de nombreuxinstrumentsqni n'en repré- 
sentent que des modifications plus ou moins heureuses. 
On peut la comparer assez simplement et assez exacte- 
ment à une pince à polypes à longues branches, à 
laquelle on aurait donné, sur le plat, des courbures des- 
tinées à lui permettre de contourner, d'une part le dos 
de la langue en avant (concavité inférieure), d'autre 
part, plus profondément le voile du palais (concavité 
supérieure). Les extrémités représentent deux cupules 
à bords tranchants, se regardant par leur concavité. 
C'est de cette conception primitive que dérivent un cer- 
tain nombre de perfectionements successifs dont nous 
avons le devoir d'indiquer les principaux. 

Longueur de la partie coudée. — La portion coudée 
antérieure a été allongée par les uns, raccourcie par 



TRAITEMENT DE l'H-YPBBTBOPH I E 1X7 

les autres. A ce point de vue, il n'y a qu'une règle à 
observer, c'est la hauteur du pharynx, chez les sujets à 
opérer. Les dimensions de cette partie de l'instrument 
doivent s'adapter à celles du cavum ; elles varient donc 
nécessairement avec l'âge des malades, courtes pour les 
enfants, plus longues s'il s'agit d'adultes. 

Pince de Lœivenberg modifiée. — Somme toute, ce 
sont les cuillères qui sont sujettes aux plus grandes 
variations, tant au point de vue de leurs dimensions et 
de leur forme qu'à celui de la disposition de leurs bords. 
C'est ainsi que la pince Lœwenberg-Wookes s'écarte 
de son modèle, en ce que les cuillères plus larges 
sont ovalaires au lieu d'être rondes; que celle de 
Lœwenberg-IIooper offre deux cuillères ovales égale- 
ment, mais de grandeur inégale, et dont l'une (la pince 
fermée) vient s'inclure dans l'autre. Enfin, une des 
modifications les plus heureuses fut celle qui consista à 
construire des cuillères à tranchant limité à leur bord 
antérosupérieur, le reste de leur périphérie restant 
mousse, et même ne venant pas au contact, la pince 
fermée. Cette disposition permet en effet d'éviter sûre- 
ment la blessure des diverses parties du meat postérieur 
des fosses nasales et en particulier du vomer. 

Nous en aurons fini avec cette un peu longue revue 
d'instruments quand nous aurons dit un mot des pinces 
à cuillères fenètrées qui semblent maintenant être fort 
en honneur auprès d'un grand nombre de laryngolo- 
gistes. 

Pince de Ruault, de Kuhn et de Graille. — À cette 
classe appartient la pince construite en 1887 par Collin 



188 HYPERTEOPHIE DES AMYGDALES 

sur les indications de M. Ruault. Elle se termine par deux 
mors, dont chacun représente une curette tranchante 
fenêtrée assez profonde, évidée à sa partie postérieure. 
C'est encore à ce type que répondent les instruments 
employés par Kuhn 1 (de Strasbourg) et par Gradle 3 (de 
Chicago). De ceux-ci, le premier est muni en guise de 
cuillères, de deux couteaux annulaires elliptiques, dont 
la courbure supérieure s'adapte à celle de la voûte pha- 
ryngée, mais dont la fenêtre est traversée par deux 
tiges métalliques entrecroisées, destinées à maintenir 
plus solidement les végétations saisies. Très apprécié 
par quelques spécialistes (J. Wright), l'instrument de 
Gradle a des allures imposantes et plus' lourdes. Il 
représente assez bien une pince coupante à cuillères 
fenêtrées triangulaires. Chaque extrémité est une 
curette à trois côtés. Un seul est tranchant et répond à 
la base du triangle qui regarde en haut. Celle-ci, faible- 
ment incurvée, s'adapte à la voûte du nasopharynx. Le 
triangle est conforme aux dimensions de cette cavité, 
puisqu'il présente 0,020 millimètres de haut sur 
0,013 millimètres de large. Sur les plans extérieurs des 
curettes, partageant le triangle en deux, sont rivés deux 
ressorts qui empêchent les portions excisées de glisser 
au dehors. Un autre ressort placé entre les poignées 
maintient les curettes écartées l'une de l'autre. 

1. Kuhn, Sur l'opération de l'amygdale pharyngée hypertrophiée. 
(Communie, à la section d'otologie du 62° congrès des médecins 
allemands. In Deulclie Med. Woch., 1889, n» 44, pp. 903-904.) 

2. Gn.vnLE, Opération de l'amygdale pharyngée hypertrophiée. 
(Deutch. Med. Woch., 1890, n° 8). 



TRAITEMENT DE T,' H YP E RTR0PH IV. 189 

Ces deux dernières pinces, on le voit, se distinguent 
par les dimensions exceptionnelles de leurs mors, par 
la largeur de leurs lignes tranchantes et de leurs sur- 
faces de préhension. Ce sont là assurément des avan- 
tages inappréciables dans une opération qu'il s'agit de 
mener à bien aussi rapidement que possible, et cela en 
une seule séance, parfois sans anesthésie. Tels sont, du 
reste, les desiderata que les créateurs de ces pinces ont 
surtout cherché à atteindre. 

Maniement de la pince de Gradle. — La pince de 
Gradle « est conduite, fermée, derrière le voile du palais, 
puis ensuite ouverte par la pression du ressort qui tient 
les poignées écartées, et appuyée par le haut. On doit 
alors chercher à saisir en une fois la plus grande masse 
possible de la tumeur. Avec un peu d'habitude, il n'est 
pas utile de ressortir l'instrument à chaque broiement, 
mais on peut aussitôt saisir ou exciser de nouvelles por- 
tions de néoplasme, aussi longtemps que la voûte ne 
paraît pas encore absolument libre. C'est seulement en 
cas de masses très volumineuses qu'il est utile pendant 
l'opération de libérer la pince des débris de végétation 
qui y adhèrent. » 

Telle est en deux mots, d'après son inventeur, la façon 
dont on peut tirer parti de la pince de Gradle. 

Il ne nous reste plus à mentionner qu'un modèle 
d'instrument d'un mécanisme moins primitif que les 
précédents et connu sous le nom d'adénotome. Il s'agit 
encore ici de deux lames tranchantes, mais montées 
sur une tige unique, et pouvant être amenées, au con- 
tact l'une de l'autre, grâce à un mécanisme plus com- 



iyU HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

plexe que celui des pinces, par simple pression sur un 
bouton à ressort. 

Adénotomes. — Un des premiers modèles d'adénotome 
qui ait été construit a été imaginé par le docteur 
Delstanche (de Bruxelles), et est figuré dans la thèse de 
Chatellier. Les deux curettes tranchantes saisissent les 
végétations latéralement, c'est-à-dire que leur rappro- 
chement s'effectue dans le sens transversal. 

L'adénotome de Mayor 1 est autrement disposé, car 
les lames s'en meuvent dans le sens antéropostérieur et 
attaquent la néoplasie simultanément en avant et en 
arrière. 

Malgré leur ingéniosité, les adénotomes sont d'un 
maniement moins usuel et moins pratique que les 
pinces coupantes; capables, à la rigueur, d'abraser une 
tumeur unique bien circonscrite, ils sont manifestement 
insuffisants lorsqu'il s'agit d'exciser des végétations 
molles et disséminées. Leur seul avantage est peut-être 
de rendre presque impossible le pincement de la luette, 
accident qui du reste est facilement évité, avec un peu 
de précaution, lorsque l'on se sert des pinces. 

Tels sont les principaux types qui composent l'arse- 
nal chirurgical du laryngologiste qui veut s'attaquer 
auxpapillomes adénoïdes du nasopharynx. Nous avons, 
chemin faisant, montré brièvement quelle était la 
marche à suivre pour manier les plus spéciaux d'entre 
ces modèles; nous nous réservons d'indiquer plus loin, 
avec plus de précision, le manuel opératoire générale- 

1. Voy. the Journ. of the Americ. med. Assoc, 8 mars 1890, 
p. 340. 



TRAITEMENT DE l'hYPERTROPHIK 191 



ment adopté daus les cliniques laryngologiques de 
Paris. Il nous reste auparavant à examiner un point 
qui, dans l'étude du sujet qui nous occupe, n'est pas 
dépourvu d'une certaine importance. Nous voulons 
parler de l'anesthésie dans l'opération des végétations 
adénoïdes. Elle a encore, à l'heure actuelle, ses détrac- 
teurs, mais disons tout de suite qu'elle tend de plus en 
plus à entrer dans la pratique courante, car elle permet 
seule d'obtenir un curetage parfait du cavum en 
une séance unique : idéal impossible à réaliser sans 
elle. 

L'opération est douloureuse. — Malgré l'affirmation 
de quelques chirurgiens qui proclament l'indolence 
relative de l'ablation des tumeurs adénoïdes, il n'en est 
pas moins vrai que, de l'aveu de tous ceux qui l'ont 
subie .sans anesthésie, elle constitue une opération fort 
douloureuse (Delav an). Si quelques sujets énergiques ou 
phlegmatiques l'endurent aisément, surtout s'il s'agit 
de tumeurs molles, cela est l'exception, car la plupart 
des malades atteints de cette affection étant, par tem- 
pérament, frôles, timorés et nerveux, sont plus faci- 
lement qued'autres déprimés par le choc opératoire. Ce 
sontljx autant d'arguments en faveur de l'anesthésie. 

Un nombre restreint de laryngologistes s'adressent 
systématiquement à l'anesthésie générale dans tous 
les cas. C'est la pratique adoptée maintenant par 
MM. Ruault, Chatellier, Luc, Martin; Gartaz, par 
Delavan, en Amérique. Néanmoins les éclectiques, c'est- 
à-dire ceux qui n'admettent l'anesthésie générale que 
dans des cas bien déterminés par certaines indications, 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

sont encore nombreux. C'est ainsi que Lubet Barbon, 
Thrasher, la considèrent comme superflue chez les 
enfants du premier âge, qui, à vrai dire, sont presque 
constamment porteurs de tumeurs molles, facilement 
abrasées en une séance ou deux, et dont l'inconscience 
assure du reste la docilité. Gleitsmann *, sans repousser 
absolument l'usage de l'anesthésie, s'en passe généra- 
lement. J. Wright y a recours systématiquement au- 
dessous de douze ans, et pousse parfois cette limite 
jusqu'à quinze chez les malades pusillanimes et 
indociles. Selon lui, l'anesthésie locale avec la cocaïne 
est fréquemment suffisante au-dessus de douze ans, 
et toujours au-dessus de quinze. Mais chez les enfants 
plus jeunes, et cependant, bien en état de se rendre 
compte de l'intervention qui est tentée sur eux, si la 
première introduction de la pince est quelquefois pos- 
sible à l'état de veille, trop souvent les petits patients 
deviennent absolument rebelles aux introductions sui- 
vantes. Aussi n'est-il pas superflu de les endormir. La 
pratique de Thrasher est à peu près identique, puisqu'il 
admet l'anesthésie générale au-dessous de quatorze 
ans. E. Teets 3 s'en montre aussi systématiquement 
partisan chez les jeunes enfants. 

Procédés d'anesthésie. Chloroforme. — Quel est l'agent 
anesthésique auquel il convient de donner la préfé- 
rence? Le chloroforme est certainement le plus usuel, 
et les dangers qu'il offre chez l'adulte sont, chez 

1. Gleitsmann. (Med. News, 19 janv. 1889.) 

2. E. Teets. (The Joiu'n. Ophtalm, olol. and Laryngol. New- 
Yorlc, oct. 1891.) 



TRAITEMENT DE l/ HYPERTROPHIE 



193 



l'enfant, très atténués; aussi n'a-t-on pas de raison 
sérieuse pour s'en priver, fût-ce clans une opération 
aussi courte et aussi bénigne que l'ablation des adé- 
noïdes. D'ailleurs, la plupart des auteurs sont d'accord 
pour déclarer que le sommeil ne doit pas être poussé 
très loin, il est inutile de dépasser la première période 
durant laquelle, sensibilité douloureuse et réflexes sont 
déjà abolies (J. Wright); elle ne dure que quelques mi- 
nutes, mais cela est assez pour nettoyer à fond la 
cavité nasopharyngienne. 

Quant aux autres reproches adressés à Tanesthésie 
générale, tels que de favoriser la chute dans le pharynx 
de fragments néoplasiques (Voltolini a rapporté un cas 
de mort dû à la chute d'un fragment sur la glotte); 
d'augmenter, d'autre part, l'hémorragie, il est aisé d'y 
répondre. L'emploi des pinces rend pour ainsi dire 
impossible le premier accident; pour ce qui est du 
second, il est facile d'y remédier, comme nous le 
verrons, en plaçant l'opéré dans une attitude conve- 
nable. 

Bromure d'éthyle. — D'autres substances ont 
été proposées comme succédanées du chloroforme 
dans l'opération des végétations du nasopharynx. Le 
protoxyde d'azote est utilisé par quelques-uns. Gal- 
mettes et Lubet Barbon ont vanté les vertus du bromure 
d'éthyle administré suivant la méthode de Terrillon. 
Moins périlleux que le chloroforme, cet anesthésique 
procurerait instantanément un sommeil de peu de 
durée, il est vrai, maiscessant aussi très brusquement, 
sans laisser après lui aucun malaise. On posséderait 

13 



194 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



par conséquent en lui un agent précieux pour une 
opération aussi courte que l'ablation de l'amygdale 
pharyngée. Il ne provoque jamais la mort par syncope., 
et ne donne presque jamais lieu au vomissement. 
Pour l'administrer, on en fait respirer au patient, sur 
un masque à anesthésie, une dose massive d'emblée 
de façon à le sidérer, en se gardant cependant de 
pousser le sommeil très loin, car il pourrait en résulter 
une contracture des muscles masséters, qui, en pareil 
cas, entraverait absolument toute manœuvre opéra - 
toire. 

Somme toute, le sommeil provoqué offre de sérieux 
avantages et même s'impose souvent dans la seconde 
enfance. II n'est guère que chez les tout jeunes enfants 
ou à l'âge adulte qu'il soit permis de s'en priver, pour 
lui substituer dans le dernier cas l'anesthésie locale par 
la cocaïne. Malgré cela, quelques laryngologistes tien- 
nent encore le chloroforme pour rarement utile, et ne 
devant être employé qu'en cas d'urgence absolue. 

(J. BOYLÀN, S. W. FlTZPATRICK.) 

Ceux qui redoutent l'anesthésie générale peuvent lui 
substituer l'anesthésie locale et s'adresser aux solutions 
de sels de cocaïne. Malheureusement, l'usage n'en offre 
pas toujours une sécurité bien grande. Nous avons déjà, 
à propos de l'amygdalotomie, insisté sur l'infidélité de 
ces préparations appliquées dans le pharynx. Ce que 
nous avons dit alors, nous pourrions le répéter au sujel 
du nasopharynx. Elles se comportent en effet de la 

]. Voy. The Cincinnati Lancel clin., 27 fôvr. 1892. 



TRAITEMENT DE L ' H Y P ERTRO P H I E 195 

façon la plus variable, suivant les sujets, faisant mer- 
veille ici, ne donnant ailleurs aucun résultat, occasion- 
nant même des haut-le-cœur pénibles. Les solutions 
de chlorhydrate et de saccharate de cocaïne demeurent 
néanmoins de précieuses ressources, en ce sens que, 
dans le cas où elles réussissent, elles suppriment 
totalement la douleur et la sensibilité réflexe, ce qui 
constitue un avantage inappréciable. L'application de 
l'anesthésie doit être précédée d'un lavage détersif 
soigneux; puis une solution au 1/10 imbibant un pin- 
ceau d'ouate sert à badigeonner énergiquement les 
parties que l'on se propose d'abraser et au niveau des- 
quelles elle abolit la sensibilité dans un délai de cinq à 
six minutes. 

J. E. Boylan 1 , d'après une expérience personnelle qui 
lui a toujours réussi, recommande vivement, comme 
remplaçant avantageusement le badigeonnage, l'injec- 
tion interstitielle de cocaïne dans la base de la masse 
végétante. Dans ce but, il a imaginé une seringue à 
injection hypodermique, modifiée en ce qu'elle est 
munie d'une canule porte-aiguille, de longueur et de 
courbure convenable, portant un fourreau mobile 
destiné à recouvrir et protéger la pointe, jusqu'à 
son arrivée au contact du néoplasme, dans lequel elle 
doit plonger. A l'aide de cet instrument, Boylan injecte 
dans l'épaisseur du parenchyme ls i ',50 environ d'une 
solution à 10/100. II assure provoquer de cette façon 

j 1. J. E. lioYLAN, Méthode simple et efficace pour l'anesthésie de 
l'Ain, phar. (Tkc Joum of Ihe Amcric. med. Asso<-., 21 août 1890 
p. 285.) ' ' 



196 HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

pondant cinq minutes une anesthésie locale presque 
complète. La douleur de l'opération, comparée à celle 
qui suit l'application usuelle de la cocaïne au pinceau, 
serait pour ainsi dire nulle. 

Manuel opératoire dans la première enfance. — Dans la 
première enfance, nous avons vu que Ton pouvait à la 
rigueur se passer d'anesthésie. On peut alors s'adres- 
ser pour opérer aux pinces de Lœwenberg modifiées, et 
procéder de la façon suivante. Il importe d'abord que 
ces pinces aient une portion coudée très courte et for- 
mant avec le reste de l'instrument un angle presque 
droit, en rapport, somme toute, avec le faible développe- 
ment du nasopharynx à cet âge. Après une exploration 
digitale soigneuse (la seule qui soit praticable à cette 
période de la vie) pratiquée, cela est entendu, avec un 
doigt soigneusement désinfecté (l'index ou au besoin le 
petit doigt), examen qui a pour but de saisir, autant 
que possible, tous les détails de volume, de forme, de 
consistance des végétations, on se dispose à opérer. 
L'enfant a été confié à un aide qui le tient sur ses ge- 
noux, face au jour, lui maintenant bras et jambes; 
un deuxième aide immobilise au besoin la tète. L'abaisse- 
langue, tenu de la main gaucbe, est poussé profon- 
dément , de manière à faire ouvrir largement la bouche . La 
pince, tenue solidement delà main droite, est glissée à 
plat jusqu'au voile du palais. Son extrémité est insinuée 
derrière celui-ci, puis redressée; les mors sont alors 
ouverts jusqu'à contact avec les parois latérales du 
cavum. Dans ces conditions,les végétations sont embras- 
sées par les cuillères, qu'il suffit de rapprocher, pour 



TRAITEMENT DE L H YPE RT R 0 P II I E 



197 



les saisir et couper tout ce qui est compris dans leur in- 
tervalle. On exerce alors, tout enserrant, un mouvement 
de lorsion latérale qui déchire en écrasant.' Retirée, la 
pinceramèneune masse rougeâtre, plus ou moinsmolle, 
striée de vaisseaux, rappelant par son aspect extérieur 
un morceau d'amygdale. Dans la première enfance, on 
doit se contenter en général d'une seule extraction par 
séance, d'autant plus que la première suffit déjà le plus 
souvent à dégager largement le champ opératoire ; à 
tel point que l'on est rarement contraint de procéder à 
une seconde intervention. Si cependant elle devient 
nécessaire, on peut y recourir dix jours plus tard. 

Comme on le voit, il s'agit d'une opération à la por- 
tée de tous. Le seul écueil véritable à éviter est la 
préhension du vomer entre les mors de la pince. Sa 
dureté osseuse le fera aisément distinguer des végéta- 
tions. Si l'on croit le tenir par erreur, la seule conduite 
rationnelle consistera à lâcher prise et à reporter la 
pince en haut et bien en arrière. 

Rliinoscopie postérieure chez les enfants. — Dans la 
seconde enfance, comme nous l'avons dit, l'anesthésie 
générale s'impose presque toujours. Il est néanmoins 
utile de faire précéder le sommeil d'un examen au 
miroir, parfois possible même à cet âge, grâce à un 
badigeonnage préalable à la cocaïne destiné surtout à 
supprimer les réflexes du voile du palais. On peut ainsi 
obtenir sur l'état réel du cavum des renseignements 
assez précis que le toucher ne saurait fournir. Ghatellier 
a pu pratiquer la rhinoscophie postérieure quarante et 
une fois sur cinquante; quelques-uns de ces sujets 



198 



HYPERTROPHIE DES AMYODALES 



n'avaient pas plus de cinq ans et demi. J. Wright dit 
avoir réussi à mener à bien ce genre d'examen, chez 
des enfants encore plus jeunes. Quoi qu'il en soit, à 
défaut du miroir, le doigt permettra en général une 
exploration suffisante. Mais il est plus sage de ne l'en- 
treprendre qu'alors que le malade estdéjà sous l'influence 
du chloroforme, car cette petite opération préliminaire 
est par elle-même extrêmement désagréable et propre à 
effrayer l'enfant. 

Antisepsie préparatoire. — Inutile d'ajouter que 
l'ablation de l'amygdale pharyngée doit être préparée 
au même titre que toute intervention chirurgicale soi- 
gneuse. C'est dire que l'opérateur doit faire en sorte, 
non seulement d'être lui-même aseptique et de n'user 
que d'instruments aseptiques, mais encore d'obtenir 
autant que possible un champ opératoire aseptique, 
ce qui est plus qu'ailleurs malaisé dans une pareille 
région. C'est là un idéal que l'on s'efforcera de réaliser, 
en pratiquant plusieurs jours à l'avance des irrigations 
nasales à l'eau boriquée chaude avec le siphon de 
Weber. Mais, l'action de ces lavages étant très passa- 
gère, et le pouvoir antiseptique de l'acide borique, 
très modéré, il sera prudent, en outre, à l'exemple de 
M. Ruault, d'entretenir, par des insufflations de salol 
ou d'aristol, la surface opératoire en contact permanent 
avec une substance antiseptique, et cela, durant quatre 
à cinq jours avant l'opération. Cette conduite constitue 
la meilleure sauvegarde contre les accidents infectieux 
consécutifs qui ont pour unique origine, le plus souvent, 
une faute d'antisepsie. 



TRAITEMENT DE L'HÏPEETBOPHIli 199 



Position à donner au malade. — Le champ opératoire 
ainsi préparé, comment faut-il placer le malade? L'at- 
titude à choisir offre ici une certaine importance. Elle 
doit en effet remplir plusieurs conditions : 1° être compa- 
tible avec un bon éclairage; 2° laisser à l'opérateur 
toute la liberté de ses mouvements; 3° ne pas permettre 
au sang de s'écouler, ni dans l'œsophage, ni surtout 
dans le larynx et dans la trachée. La question de l'éclai- 
rage, disons-le tout de suite, a perdu dans ces dernières 
années une bonne part de son importance, surtout en 
raison de la variété actuelle et de la perfection des 
sources de lumière artificielle, d'un maniement chaque 
jour plus pratique. 

Inconvénients de lapositionassise. Avantages du décubi- 
tus. — La posi tion assise, l'en fan t maintenu sur les genoux 
d'un aide, est employée par quelques chirurgiens ; mais 
elle exige l'assistance, non seulement de celui qui porte 
le petit malade, mais souvent d'un second aide occupé 
à tenir le bâillon et à fixer la tète. En outre, après 
chaque application de pince, il faut abaisser vivement 
la tète du patient en avant, pour déterminer l'écoule- 
ment du sang par les narines. Il est bien plus avanta- 
geux de coucher le malade sur une table opératoire. Le 
chirurgien peut alors agir avec l'aide d'un seul assistant, 
le sang s'écoule en arrière vers l'œsophage et l'estomac, 
mais n'a aucune tendance à tomber sur la glotte. C'est 
là un dernier inconvénient qu'il est encore possible 
d'éviter, soit en imitant la conduite de J. Wright, qui 
après chaque fragment enlevé retourne vivement l'opéré 
la face en bas, laissant un moment la tète tomber 



200 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



sur le bord de la table, en ayant soin toutefois de ne 
pas prolonger cette posture susceptible d'accroître 
l'hémorragie par compression mécanique des veines 
du cou, soit en se contentant d'incliner simplement la 
tète de l'enfant sur le côté, après chaque temps opéra- 
toire (Balme). On peut enfin suivre l'exemple de 
Iloppmann (de Cologne), de M. Ruault 1 , de Thrasher, 
qui étendent le sujet sur le dos. les épaules sur le bord 
de la table, la tète pendante dans l'extension forcée, 
dans une position déclive par rapport au plan qu'occupe 
le corps, et bien éclairée. C'est là bien évidemment 
l'attitude de choix, celle qui réunit tous les avantages. 

Manuel opératoire dans la seconde enfance et chez 
V adulte. — Le patient ainsi disposé et suffisamment 
anesthésié pour que toute sensibilité douloureuse ou 
réflexe soit abolie par l'inhalation ou de chloroforme 
ou de bromure d'éthyle, voici comment on procède. 
L'opérateur se place un peu à gauche de la tète du 
sujet et introduit de la main gauche un abaisse-langue 
qui, fortement appuyé, suffit souvent à donner assez 
de jour; dans le cas contraire, un aide placé à la droite 
du malade applique un écarteur des mâchoires. Après 
une exploration digitale soigneuse, le chirurgien glisse, 
de la main droite, dans le pharynx, l'extrémité d'une 
pince coupante (modèle de Ruault), lui fait contourner 
le voile du palais de la façon dont il a été dit plus 
haut et ouvre l'instrument dès que les mors sont en 
contact avec la paroi pharyngée; ces derniers sont 

\. Ruault, Opération des tumeurs adénoïdes. (Archives de 
Laryngologie, 4891.) 



TRAITEMENT DE L ' H Y P E R T RO P H I E 201 



ensuite introduits dans le cavum, de manière à saisir 
la partie inférieure des végétations. Les cuillères sont 
rapprochées avec lenteur et en déployant assez de force 
pour qu'elles arrivent au contact l'une de l'autre ; puis 
l'instrument est retiré emportant le fragment excisé. 
Le doigt reconnaît alors ce qui reste, la pince introduite 
de nouveau saisit et enlève une seconde tranche, et 
ainsi de suite, de bas en haut, jusqu'à déblayage com- 
plet du nasopharynx. Dans la majorité des cas, ce 
résultat est obtenu après un ou deux coups de pince. 
Une fois l'arrière-cavité à peu près débarrassée, l'extré- 
mité d'une des cuillères peut être utilisée à la façon 
d'une curette pour abraser les derniers débris. Dans 
ces conditions, tout est terminé en une seule séance. 

Chez l'enfant, l'opération radicale est aisée, le bord 
postérieur du vomer étant encore très oblique et les 
végétations s'insérant sur la portion la plus reculée de 
la voûte du cavum. A partir de onze ou treize ans, au 
contraire, ce point d'insertion se rapproche de l'orifice 
postérieur des fosses nasales et l'on est contraint de 
faire agir la pince en avant pour dégager le bord supé- 
rieur des choanes, et cela sous peine de faire une opé- 
ration incomplète (Ruault). 

L'important est d'agir sans hâte et de contrôler 
à mesure par le toucher les progrès qu'a réalisés le 
travail des cuillères, tâche que facilite singulièrement 
l'anesthésie générale. Cet examen au cours de l'opéra- 
tion demande surtout une certaine habitude, car, une 
fois le champ opératoire encombré de caillots, il est 
assez malaisé de se rendre un compte exact des végéta- 



•M<& HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

li ons qui restent. Avec l'instrument de Ruault, l'opération 
ne présente pas, par elle-même, de grandes difficulté, 
car son usage exclut toute possibilité de blesser le 
vomerou le voile du palais. Déplus, elle ne se prolonge 
pas longtemps et ne dure guère que deux à cinq minu- 
tes. On peut sans inconvénient se dispenser de relever, à 
l'exemple de Hoppmann, le voile du palais à l'aide 
d'un tube de caoutchouc passant de la bouche aux 
fosses nasales. 

Hémorragie primitive, s'arrête spontanément. — 
L'ablation des végétations adénoïdes est presque con- 
stamment l'occasion d'une hémorragie primitive assez 
abondante, le sang s'échappe à la fois par le nez et par 
le pharynx ; aussi faut-il opérer un peu vite. Par bon- 
heur, généralement cette effusion ne dure pas. Le sang 
s'écoule, soit dans l'œsophage quand le malade est cou- 
ché, soit par les narines quand il a la tête pendante, 
mais la source en est presque toujours spontanément et 
rapidement tarie, sans que l'on soit obligé pour cela de 
recourir à des moyens hémostatiques particuliers. Inu- 
tile de dire qu'une certaine quantité de sang est tou- 
jours avalée par le patient. 

Hémorragies consécutives graves. Cas publiés. — Il n'en 
a pas moins été publié quelques cas d'hémorragies 
graves, consécutives à l'ablation de l'amygdale pharyn- 
gée hypertrophiée. Suivant Ruault, pareil accident 
s'observerait surtout chez les névropathes arthritiques 
ou chez les femmes opérées au voisinage de l'époque 
menstruelle; enfin, on pourrait ici encore retrouver 
l'influence prédisposante de l'inflammation (coryza ou 



TRAITEMENT DE L'HYPERTROPHIE 



203 



angine), au moment de l'intervention. J.-W. Gleits- 
mann 1 relate un fait d'hémorragie secondaire, sur- 
venue chez une jeune fdle à la suite d'une deuxième et 
dernière séance opératoire destinée à enlever la base 
du néoplasme. Le sang n'apparut qu'une fois la malade 
rentrée chez elle et continuait encore à couler le lende- 
main. L'hémorragie ne fut conjurée que par le tampon- 
nement du nasopharynx. Delavau en a observé quel- 
ques exemples. Woakes en a vu un ou deux. J. Wright 2 
en rapporte également un exemple personnel. Il a trait 
à une jeune fille à laquelle en une première séance 
avait été enlevé un volumineux fragment de tumeur 
adénoïde, mais qui, à une seconde, après une anesthé- 
sie par la cocaïne, eut, à propos de l'ablation de deux 
ou trois végétations relativement petites, une hémor- 
ragie très abondante et très prolongée. Elle perdit, en 
effet, plus de 250 grammes de sang et l'écoulement n'en 
put être arrêté que par l'application sur la plaie d'un 
tampon d'ouate hydrophile, imbibé de nitrate d'argent 
en solution saturée. Enfin, Ruault lui-même a vu deux 
cas d'hémorragies secondaires graves. Cuvillier en a 
publié également dans sa thèse deux exemples ayant 
trait à des adultes. 

Procédés d' hémostase préventive ou curative. — Pour 
parer à un pareil accident, plusieurs précautions sont à 
divers titres recommandables. Une des plus simples 
consiste à pratiquer, immédiatement après l'opération, 
un lavage nasal au siphon de AVeber avec de l'eau bori- 

1. J.-W. Gleistmann. (Med. News, 19 janvier 1889.) 

2. J. Wright. (The Journ. of Americ. med. Assoc, 23 août 4890.) 



204 HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

quée très chaude, méthode qui a l'avantage de donner 
en môme temps, d'après la facilité plus ou moins 
grande avec laquelle l'eau ressort par l'autre narine, 
des renseignements sur l'état de la perméabilité du 
nasopharynx après l'intervention ; en outre, cette 
injection débarrasse le champ opératoire des caillots 
qui peuvent l'encombrer et contribue à son asepsie 
(Luc) Quelques laryngologistes préfèrent s'adressera 
des agents plus directement astringents et conseillent 
l'emploi soit de glace, soit de glycérine iodée, soit d'une 
solution iodoiodurée. M. Gouguenheim a utilisé, dans 
cette circonstance, les propriétés hémostatiques puis- 
santes de l'antipyrine en poudre ou en solution saturée, 
et avoue s'en être toujours bien trouvé. On ne peut 
nier, en effet, la puissance de cette dernière substance, 
à ce point de vue spécial. 

Soins consécutifs. — Une fois l'opération terminée 
définitivement, comment doit-on panser la plaie ainsi 
faite et quels doivent être les soins consécutifs ? 

On peut souvent se contenter de continuer deux ou 
trois fois par jour jusqu'à cicatrisation de la plaie les 
lavages à l'eau boriquée. Si l'on veut mieux faire, on 
maintiendra la plaie opératoire sous un pansement 
permanent, en y insufflant quotidiennement pendant six 
ou huit jours consécutifs soit du salol, soitdel'aristol en 
poudre impayable (Ruault). 

Tel est le meilleur moyen de mettre le malade à 
l'abri de la réaction qui, le plus souvent du reste, est 

\. Luc, Des opérations incomplètes des tumeurs adénoïdes. 
(Arch. de Laryng., 1889.) 



TRAITEMENT DE L 'HYPBHTE O PHIE 205 

absolument nulle ou se réduira un léger train de 
fièvre pendant deux ou trois jours, avec accélération 
insignifiante du pouls, seul phénomène qui traduise 
l'influence du traumatisme opératoire et seulement à 
la suite des interventions un peu pénibles. 

Les suites de l'opération sont donc, dans la majorité 
des cas, des plus simples; elles réclament néanmoins 
une certaine prudence et quelques précautions. C'est 
ainsi qu'il est préférable de faire garder le lit à l'en- 
fant, le jour même de l'intervention, d'autant plus que, 
durant cette journée, il est presque toujours exposé à 
vomir un peu de sang, avalé dans le cours de l'ablation, 
accident dont on devra ne pas manquer de prévenir 
l'entourage qui pourrait autrement en concevoir quelque 
inquiétude. La douleur consécutive est en général insi- 
gnifiante. Si, pour une cause ou pour une autre, elle est 
excessive, on conseillera au malade de sucer de petits 
morceaux de glace, ou l'on fera au besoin sur la plaie 
des applications cocaïnées. Dès le lendemain, presque 
toujours, la déglutition est déjcà assez facile ; l'opéré 
peut se lever et manger sans grande gêne. Toutefois, on 
l'engagera pendant sept ou huit jours à ne se nourrir 
que d'aliments liquides ou demi-liquides, de préférence 
froids, et à garder la chambre. Ce délai expiré, on 
pourra, sans aucun risque pour lui, le laisser vaquer à 
ses occupations habituelles, et même, dans la belle 
saison, si la température le permet, cette période de 
réclusion sera abrégée plus ou moins. 

Accidents secondaires infectieux. — Les accidents 
infectieux secondaires sont dus pour la plupart à des 



1 



-Ub HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

fautes d'antisepsie. Ils consistent soit en accès fébriles, 
soit en poussées inflammatoires hyperthermiques du 
côté des amygdales, ou, plus souvent, du côté del'oreille 
moyenne. 

Sur 550 opérés, Ruaulta observé deux fois une fièvre 
de deux ou trois heures, cinq fois l'agmydalite infec- 
tieuse secondaire, dans un autre cas, un peu de 
malaise avec céphalée pendant deux ou trois jours. 
J. Wright a observé plusieurs fois un accident cepen- 
dant rare: l'otite moyenne aiguë consécutive. Les sujets 
frappés étaient presque tous, il est vrai, porteurs avant 
l'opération d'un catarrhe chronique de la caisse passant 
subitement à l'état aigu à cette occasion. 

Fausses récidives. — Lorsque les végétations adé- 
noïdes ont été enlevées consciencieusement, et que le 
nasopharynx a été cureté dans tous ses recoins, il n'y a 
jamais de récidive. Il peut arriver cependant qu'après 
une opération bien menée on voie réapparaître, au 
bout de quinze jours à peine, l'obstruction nasale, le 
ronflement nocturne : phénomènes qu'explique la per- 
ception nette par l'examen local d'une tumeur, nou- 
velle en apparence. Dans ces conditions, pourtant, il 
est difficile de croire à la possibilité d'une récidive, qui 
ne serait justifiée que parla croissance d'un néoplasme 
avec une rapidité invraisemblable. Suivantla remarque 
de Luc 1 , il s'agit alors presque toujours de fragments 
ayant échappé à la curette, en raison de leur situation 
trop antérieure, tout contre les choanes, fragments très 



1. Luc, loc. cit. 



TRAITEMENT DE L ' H YP E RTR0 P H IE 207 

réduits immédiatement après la première intervention, 
grâce à la saignée locale occasionnée par l'abrasion des 
autres. On est alors dans ces cas amené à compléter par 
une nouvelle séance la toilette du cavum. 

Aussi ne saurait-on trop insister sur l'importance 
d'un examen au moyen du miroir rhinoscopique, pra- 
tiqué quelques jours après la première intervention, 
et destiné tant à constater l'état du nasopharynx qu'à 
détruire par la même occasion, avec le galvanocautère, 
tous les débris qui subsistent encore, afin de réaliser 
l'ablation radicale. 

Galvanocautère dans les formes diffuses. — Le galva- 
nocautère est, du reste, seul utilisé pour détruire les 
végétations discrètes dont laprésence constitue la forme 
diffuse de l'affection adénoïde. Le genre d'électrode le 
plus favorable à cette petite opération consiste en un 
fil, enroulé de façon à former un petit disque de la taille 
d'une pièce de vingt centimes et monté sur un manche 
à courbures convenables. La méthode n'est du reste 
, naturellement réalisable que chez les adultes, ou chez 
les enfants dociles. Pour être pratiquée dans toutes les 
conditions de précision désirable, c'est-à-dire avec l'aide 
du miroir, la cautérisation doit être précédée d'un badi- 
geonnage du nasopharynx à la cocaïne, et il importe 
que le voile du palais soit rétracté, par un aide qui 
manie le crochet de Voltolini ; ou mieux encore par un 
ré tracteur automatique comme il en existe plusieurs 
modèles ingénieux (modèle de Schnitzler, cité par Cuvil- 
lier, ou modèle de White, vanté par J. Wright). Le 
cautère est conduit à froid jusque sur le point à 



208 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



détruire, puis porte au rouge. On répète les séances 
aussi souvent que l'exige le nombre des végétations. 

Dans certaines formes mixtes de l'hypertrophie de 
l'amygdale pharyngée, on commence par enlever le 
gros de la tumeur avec les pinces, et le galvanocautère 
achève le nettoyage du nasopharynx, qui est générale- 
ment complet après trois ou quatre applications. Dans 
quelques cas rares de végétations nombreuses et très 
disséminées, un bien plus grand nombre d'applications 
est parfois nécessaire, réparties en plusieurs séances. 

Traitement des attitudes vicieuses provoquées par les 
végétations. — Une fois la ventilation du nasopharynx 
bien rétablie, la tâche du médecin n'est pas encore ter- 
minée. Il doit faire disparaître les déformations et les 
lésions secondaires créées à la longue par la présence 
des végétations. La bouche habituée à demeurer béante 
a souvent peine à se fermer. On recommandera donc 
aux opérés de s'exercer à plusieurs reprises dans la 
journée à respirer avec force bouche close. La nuit, 
la mâchoire inférieure, mal soutenue par des muscles < 
d'une tonicité insuffisante, a tendance pendant le som- 
meil à tomber entraînée par son propre poids, ce qui 
occasionne la reprise de la respiration buccale et du 
ronflement. Pour remédier à cet inconvénient, il sera 
utile, pendant les premiers temps qui suivront l'opéra- 
tion, de maintenir le rapprochement des deux arcades 
dentaires à l'aide d'un bandage approprié (du modèle 
de Delstanche ou de celui deFrench). 

Les déformations osseuses ne sont curables que chez 
l'enfant. Traitement des annexes du nasopharynx. — 



TRAITEMENT DE L'HYPERTROPHIE 209 

Il paraît plus difficile de corriger les déformations 
osseuses. Cependant, chez les jeunes enfants, les diffor- 
mités nasales, faciales et thoraciques s'atténuent en gé- 
néral, ou s'effacent comme par enchantement dès que la 
voie nasale est rétablie. On fera bien cependant, pour 
favoriser cette évolution, de maintenir pendant quelques 
semaines les narines béantes à l'aide de dilatateurs, 
au moins la nuit, car les muscles qui président à 
ce mouvement sont chez les adénoïdiens frappés, par 
défaut de fonction, de parésie et d'atrophie qui ne peu- 
vent guérir qu'avec le temps. Des exercices gymnasti- 
ques bien réglés auront aussi une heureuse influence 
sur le retour de la cage thoracique vers une conforma- 
tion normale. Il est bien évident que chez l'adulte on 
aurait tort de compter sur de.pareilles métamorphoses. 
Aussi, à cet âge, n'aura-t-on guère de prise que sur les 
vices de prononciation et les troubles vocaux, dont la 
cure est du domaine de l'orthophonie. On se gardera 
également de négliger les diverses affections catar- 
rhales ou hyperplasiques secondaires, qui sont les com- 
pagnes habituelles des végétations adénoïdes. Telles 
sont les déviations de la cloison qui seront redressées 
par le chirurgien : la rhinite chronique hypertrophique, 
la pharyngite granuleuse, l'hypertrophie des amyg- 
dales palatine, qui bénéficieront de l'ignipuncture. Nous 
avons enfin, déjà, longuement insisté sur l'attention qu'il 
convient d'accorder aux troubles de l'audition, sur la 
guérison radicale desquels il ne faudra pas toujours 
malheureusement fonder chez les adultes de trop belles 
espérances. 

14 



TROISIÈME PARTIE 



HYPERTROPHIE DE L'AMYGDALE LINGUALE 

On sait que le tissu sous-muqueux de la base 
de la langue compris entre la ligne des papilles 
caliciformes en avant (en arrière du V lingual) et la base 
de l'épiglotte en arrière est infiltré de tissu réticulé et 
de follicules clos. De ces follicules, les uns sont isolés, 
d'autres sont groupés en couronnes, autour de petites 
dépressions infundibuliformes, creusées çà et là, à la 
surface de cette portion de la langue. C'est l'accroisse- 
ment anormal de ces différents éléments, hyperplasiés. 
qui peut porter sur un nombre variable de follicules 
que l'on désigne sous le nom d'hypertrophie de l'amyg- 
dale linguale. 

Historique. Amtomie -pathologique. — Cette affec- 
tion n'est réellement bien connue et bien diagnosti- 
quée que depuis un petit nombre d'années On doit 
à Swain* une bonne étude de l'anatomie et de l'histo- 
logie de l'amygdale linguale, à l'état normal et à l'état 
d'hypertrophie. Il a démontré l'analogie de structure 
absolue qui existe entre cette glande et l'amygdale 

4. Voyez pour la bibliographie th. de Balme, p. 89. 

2. Swain, Les glandes folliculeuscs de la base de la langue e1 
leur hypertrophie. (Deutch. Arch. fiir Klin. Med Vol. XXXIX. 
-1880.) 



HYPERTROPHIE DE L'AMYGDALE LINGUALE 211 

pharyngée. Celte similitude se poursuit dans l'étude 
anatomo-pathologique, car, entre les lésions de l'une èt 
de l'autre à l'état hyperplasique, se reconnaît une 
parenté extrêmement proche et indiscutable. Les 
follicules linguaux sont atteints dans tous leurs élé- 
ments ; il y a prolifération du tissu conjonctif qui 
entoure les cavités folliculaires ; isolés ou agminés, les 
follicules sont augmentés de volume. Le tissu réticulé 
a acquis une épaisseur et un développement anormal. 
Les glandes en grappes voisines ou sous-jacentes parti- 
cipent également à l'évolution hypertrophique ; les 
vaisseaux même de la région subissent souvent un 
accroissement de calibre, surtout les veines, qui devien- 
nent parfois le siège d'altérations variqueuses. Quant à 
la trame propre de la muqueuse, elle peut demeurer 
intacte; dans quelques cas seulement, son épithélium 
est, par places, plus ou moins desquamé. 

Étiologie. — Contrairement aux autres hypertrophies 
tonsillaires, celle de l'amygdale linguale n'est pas une 
affection de l'enfance. Exceptionnelle avant dix-huit 
ans, c'est à l'âge adulte qu'elle est le plus habituelle- 
ment observée. Elle apparaît bien plus fréquemment 
chez la femme que chez l'homme, et son évolution sem- 
ble, dans quelques cas, affecter un parallélisme véritable 
avec celle de certains troubles de l'appareil génital. 
C'est ainsi qu'elle attend souvent, pour éclater, lapériode 
de la ménopose. D'autres fois, la maladie coïncide avec 
l'apparition de ménorragies ou correspond au contraire 
à l'aménorrhée ou bien se montre à l'occasion d'une 
grossesse. Lennox Browne prétend avoir pu la ratta- 



212 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



cher dans quelques cas à l'alcoolisme constitutionnel et 
môme à la diathèse goutteuse. L'hypertrophie des folli- 
cules linguaux n'est pas incompatible avec un âge 
avancé et on l'a rencontrée jusqu'à cinquante-cinq ans 
et au delà. Certaines conditions semblent y prédisposer 
spécialement. Il n'est pas douteux que les névropathes 
lui fournissent un important contingent ;. l'influence 
plus douteuse de la dyspepsie, de la constipation habi- 
tuelle a été également signalée. Quant aux profes- 
sions, toutes celles qui exigent un usage constant, 
parfois excessif, de l'organe vocal (orateurs, acteurs, 
chanteurs), semblent jouer un rôle non douteux dans 
sa genèse. L'influence déterminante des angines aiguës 
et, en particulier, de celles qui marquent l'invasion 
de certaines maladies infectieuses (scarlatine, fièvre 
typhoïde, etc.), semble aussi assez probable. L'hyper- 
trophie de l'amygdale linguale, de même que celle des 
autres tonsilles, s'installe aussi grâce à des séries de 
poussées paroxystiques, dans le développement des- 
quelles, toutes choses égales d'ailleurs, le froid peut 
réclamer sa part de responsabilité. 

Symptômes, signes fonctionnels parfois nuls. — La 
connaissance des signes précis qui permettent de dia- 
gnostiquer l'hyperplasie du tissu lymphoïde de la base 
de la langue est due, en majeure partie, aux travaux 
de Gleitsmann 1 et de Ruault ~. Depuis, ce sujet a servi 

1. Gleitsmann, Hypertrophie de l'amygdale de la langue. 
{Médical Record. N -Y., 17 décembre 1887.) 

2. Ruault, Contrit», à la pathol. de la 4° amygd. (France 
méd., 1883, n"» 63, 66, 67. Arch. de Laryng., 1888, p. 193.) 



HYPERTROPHIE DE L'AMYGDALE LINGUALE 218 

de thème à nombre d'articles et de mémoires qui l'ont 
rendu presque banal. 

La présence, sur la base de la langue de follicules 
hypertrophiés, peut rester, dans un petit nombre de cas, 
absolument silencieuse au point de vue fonctionnel, et 
n'être constatée que par les hasards d'un examen au 
miroir, pratiqué en vue d'une affection tout autre. Ce qui 
domine, en effet, l'histoire de ces troubles, c'est l'impor- 
tance que leur donne le tempérament névropathique 
qui en forme le fond habituel et est susceptible de les 
varier et de les amplifier en mille manières. C'est dire 
qu'ils ne forment pas un tableau régulier et qu'on 
aurait tort de s'attendre à y rencontrer des traits tou- 
jours identiques. 

Sensation de corps étranger dans la gorge. — 11 est 
cependant un symptôme qui se retrouve à divers degrés, 
pour ainsi dire, dans toutes les observations de ce genre : 
c'est la sensation de corps étranger. Tous, ou presque 
tous, les malades ont l'illusion d'un corps étranger 
arrêté dans le pharynx ou dans l'œsophage, en un point 
que, du reste, en général, ils ne parviennent pas à bien 
préciser. Ils le localisent parfois très bas, puisqu'il n'est 
pas rare qu'ils rapportent leur gêne soit à la trachée, 
soit même à la partie supérieure du sternum. La nature 
du corps du délit est sujette, suivant les individus, à 
bien des variantes. Les uns disent ressentir l'impres- 
sion d'un fragment alimentaire, tel qu'un morceau 
de viande crue ou une arête de poisson (Schaede) 1 . Les 

1. Schaede, L'Hypertrophie de l'amygdale linguale et son trai- 
tement. (Berlin. Idin. Woch., 1891, 3 mars, n° 43.) 



214 



HYPERTROPHIE HE s A M'Y G D A L E S 



autres attribuent leur malaise à la présence d'une 
boule, d'un morceau d'ouate, d'un fil ou seulement 
d'un cheveu. Dans tous les cas, la description de leurs 
tourments est d'autant plus détaillée et dramatique 
qu'ils sont plus névropathes. Quelques-uns de ces 
malades accusent pour de bon, et de fort bonne foi, 
comme origine de leurs sensations anormales, une par- 
celle alimentaire restée en chemin au cours d'une 
déglutition imparfaite. La sensation de corps étranger 
n'est pas permanente. A certains malades, les repas 
apportent un véritable soulagement et cette rémission 
peut se prolonger un certain temps après chacun d'eux. 
Pour d'autres, au contraire, moins nombreux, il est 
vrai, le passage du bol alimentaire ne fait qu'accroître 
le malaise habituel et ils ont la sensation que celui-ci 
franchit quelque chose d'étranger. Dans l'intervalle des 
repas, tous ces malades ressentent, jusqu'à l'obsession, 
le besoin d'exécuter à tout moment des mouvements de 
déglutition à vide. Beaucoup éprouvent une tendance 
irrésistible à ràcler et souvent même à tousser. 

Toux. — La toux est, en effet, parmi les phénomènes 
réflexes éveillés par l'hypertrophie de l'amygdale lin- 
guale, un des plus fréquents. Elle se manifeste, tantôt 
sous forme de secousses spasmodiques sonores et con- 
tinuelles, tantôt sous forme de quintes, à paroxysmes 
surtout vespéraux, diminuant ou disparaissant au 
moment des repas et pendant le sommeil. La patho- 
génie de cette toux est diversement interprétée suivant 
les auteurs. Pour Gleitsmann, il conviendrait de la rat- 
tacher avant tout à l'irritation de l'épiglotte, facile à 



HYPERTROPHIE DE L'AMYGDALE LINGUALE 215 

concevoir lorsque ces tumeurs empiètent sur sa face 
vocale; pour Rice, elle serait plutôt provoquée par l'ir- 
ritation des filets pharyngés et laryngés du nerf laryngé 
supérieur. 

Fawc asthme. — On a signalé comme étant en rapport 
avec l'hypertrophie de l'amygdale linguale d'autres 
troubles respiratoires plus rares, observés surtout chez 
les individus nerveux et peut-être plus justement attri- 
buables dans quelques cas à des lésions concomitantes 
du nasopharynx. Nous voulons parler de crises dys- 
pnéiques simulant plus ou moins l'asthme, assez fidè- 
lement pour qu'on ait l'idée de les rattacher à cette 
névrose. Mais ce ne sont là que des curiosités patholo- 
giques. 

Troubles de la phonation. — -Bien moins exceptionnels 
sont les troubles de la voix parlée ou chantée. Tous 
ceux qui font de la parole ou du chant un usage pro- 
fessionnel sont bien placés pour en témoigner. C'est 
ainsi que les orateurs accusent une lassitude vocale 
inaccoutumée après un discours relativement court, ou 
même se plaignent de véritables sensations douloureuses 
au moment où ils parlent. Les chanteurs deviennent 
sujets à s'enrouer inopinément et subitement ou sont 
incapables de donner le ton juste sans difficulté ni hési- 
tation. Plus que d'autres, ils sont exposés à des pous- 
sées de laryngite catarrhale. Il convient, du reste, 
encore ici, de faire la part des lésions secondaires qui 
intéressent simultanément les autres segments de l'ap- 
pareil tonsillaire et parfois aussi les fosses nasales. 

Nausées. OEsophagisme. — En dehors de la dysphagie 



216 HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

spéciale, peut exister une exagération du réflexe nau- 
séeux, qui fait que le moindre examen peut être l'occa- 
sion d'efforts de vomissement et môme de vomissements 
véritables. Cette tendance spasmodique peut se mani- 
fester encore sous une autre forme. Joal 1 a publié 
deux observations fort intéressantes d'œsophagisme 
d'origine linguale, guéri par le seul traitement des fol- 
licules hypertrophiés de la base de la langue, preuve 
indiscutable de l'étiologie des accidents. Dans l'un deces 
cas, l'œsophagisme survenait par crises de quinze jours 
ou trois semaines, durant lesquelles le malade ne pou- 
vait avaler que des liquides, crises qui furent démon- 
trées coïncider avec des poussées d'amygdalite linguale 
subaiguë. L'application de cocaïne sur la base de la 
langue calmait le spasme, qui réapparaissait, au con- 
traire, sous l'influence de cautérisations pratiquées sur 
la même région. Enfin, tout s'évanouit pour ne plus 
reparaître à la suite de la destruction des follicules 
byperplasiés. 

A la sensation de corps étranger, déjà signalée, il 
n'est pas rare enfin de voir s'associer quelques irradia- 
tions douloureuses vers le cou, vers le creux de l'esto- 
mac en bas, en haut vers les oreilles, en arrière vers 
l'espace interscapulaire. 

Examen local. Manière, de procéder. — Là se bornent 
les sensations subjectives qui font le plus ordinaire- 
ment les frais des récits des malades atteints d'hyper- 

•I . Joal, Spasme de l'œsophage dû à l'hypertrophie de 
l'amygdale linguale. (Comm. à la Soc. franc. d'Otol. et de 
Laryng.) 



HYPERTROPHIE DE L'AMYGDALE LINGUALE 217 

trophie de l'amygdale linguale. Leur réunion doit tou- 
jours engager le médecin à pratiquer à l'aide du miroir 
laryngoscopique l'examen de la fossette préépiglot- 
tique. Pour retirer de cette exploration tout le profit 
désirable, il convient de procéder de même que pour 
l'examen du larynx, c'est-à-dire en recommandant au 
malade de tirer la langue autant que possible et de la 
maintenir lui-même dans cette situation. Le seul pré- 
cepte à observer est d'éviter de placer le miroir trop 
en arrière, comme vous y porte naturellement l'habi- 
tude prise de choisir pour repère la fente glottique. 
Pour bien apercevoir l'amygdale linguale, il suffit de 
fixer le miroir immédiatement derrière le voile du 
palais et de l'appuyer à la luette en maintenant le 
manche un peu au-dessus de l'horizontale (Seiss) 1 . 
Dans ces conditions, on sera à même de considérer 
divers aspects. Le plus simple résulte de la présence 
dans la fossette préépiglottique d'un seul follicule 
hypertrophié, fait qui, sans être exceptionnel, est plu- 
tôt rare. On découvre alors, derrière le V lingual, soit 
adroite, soit à gauche, parfois durant la phonation 
seulement, car dans l'intervalle l'épiglotte la recouvre, 
une tumeur arrondie, lisse, d'une couleur rosée ou 
blanc rosée sessile, grosse environ comme une len- 
tille ou un pois. Souvent il est permis d'apercevoir, 
autour de ce petit néoplasme, s'en écartant, à la ma- 
nière des rayons d'une roue, des veines bleuâtres dont 

i. Ralph W. Seiss, Traitement de l'Hypertrophie de l'Amyg- 
dale linguale. (Med. Ncivs, 21 déc. 1889.) 



218 HYPERTBOPHIE DES AMYGDALES 

le diamètre accru par l'altération variqueuse peut 
atteindre 2 millimètres (Schjede). 

Forme massive. — Dans un autre ordre de faits, il 
existe plusieurs groupes de follicules hypertrophiés 
qui, dans leur ensemble, forment une masse framboi- 
sée grosse comme une noisette. 

L'hypertrophie peut intéresser toute ou presque 
toute la couche lymphoïde de la base de la langue. 
L'amygdale linguale offre alors l'aspect d'une couche 
mamelonnée uniformément épaissie pouvant atteindre 
et dépasser le bord libre de 1 epiglotte, laquelle, par ce 
fait, se trouve refoulée en arrière, de façon à masquer la 
glotte et à en entraver l'examen. Quand l'hypertrophie 
est extrême, l'épiglotte peut apparaître comme encas- 
trée pour ainsi dire dans la base de la langue qui la 
surplombe de tous côtés. Cette couche mamelonnée se 
montrera quelquefois comme divisée en plusieurs lobes 
distincts par des sillons profonds et sinueux qui lui 
communiquent un aspect muriforme très spécial. 

La coloration de l'amygdale linguale hypertrophiée 
varie par une série de nuances variées d'un rose pâle 
ou jaunâtre presque translucide au rouge vif. Cette 
dernière teinte peut caractériser une poussée aiguë. A 
cette occasion, les parties malades sont enduites d'une 
mince couche à aspect pseudo-membraneux, tantôt con- 
tinue, verdàtre et puriforme, tantôt réduite à une série 
de points blancs saillants, rappelant l'apparence des 
amygdales palatines lorsqu'elles sont le siège d'une 
inflammation lacunaire subaiguë. 

Marche. Durée. — L'hypertrophie des follicules de la 



HYPERTROPHIE DE L AMYGDALE LINGUALE 219 

base de la langue constitue une affection essentielle- 
ment chronique; la marche peut en être soit uniforme 
et continue, soit intermittente. La maladie se compose 
alors d'une succession d'accès subaigus pendant les- 
quels tous les signes fonctionnels s'éveillent ou s'exas- 
pèrent. 

Pronostic. — Le pronostic est généralement bénin, 
en ce sens qu'il ne menace en aucune façon l'existence. 
Cependant certaines conditions sont de nature à le 
modifier et à l'assombrir notablement. C'est ainsi que 
chez les orateurs, les chanteurs, les acteurs, cette petite 
maladie peut prendre les proportions d'une entrave 
absolue à l'exercice de la profession. Chez les névro- 
pathes aussi et chez les dégénérés héréditaires, elle est 
susceptible d'entraîner des conséquences vraiment 
sérieuses, car elle empoisonne littéralement l'existence 
de certains d'entre eux, passe à l'état de véritable 
obsession gutturale, devient la source d'idées hypo- 
chondriques et mélancoliques qui, dans les cas 
extrêmes, sont assez torturantes pour pousser au 
suicide. 

Diagnostic. — Le diagnostic de l'hypertrophie de 
l'amygdale linguale est presque impossible à faire par 
la seule analyse des signes fonctionnels, car, parmi 
ceux-ci, il n'en est pas un seul qui soit absolument 
pathognomonique. La sensation même du corps étran- 
ger dans la gorge est souvent d'origine purement ner- 
veuse et ne correspond alors à aucun substratum ana- 
tomique. C'est là une des paresthésies variées qui 
servent si fréquemment de cortège à l'hystérie. Du 



220 HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

reste, le catarrhe de l'amygdale pharyngée serait éga- 
lement susceptible de la faire naître (Sch.kde). 

Il importe donc, dans tous les cas, d'avoir recours à 
l'examen direct qui, dans les conditions précédentes, 
restera négatif, ou, au contraire, permettra de consta- 
ter l'existence d'une tumeur derrière le V lingual. Les 
caractères de celle-ci suffiront presque toujours à en 
déterminer la nature. Sa coloration plus ou moins «vive 
donnera des renseignements sur l'existence ou l'ab- 
sence d'une poussée aiguë. L'examen au laryngoscope 
sera complété par la palpation digitale aidée de l'ex- 
ploration au stylet, qui seule peut procurer des données 
précises sur la consistance, les dimensions et la dispo- 
sition des parties hypertrophiées, que le miroir montre 
toujours en raccourci et imparfaitement. Le toucher 
sera précédé d'une application de cocaïne (solution 
au 1/10°) destinée à éviter les nausées et les efforts de 
de vomissement qu'il provoquerait, à défaut de cette 
précaution . 

Diagnostic. Avec ïépithélioma et certaines lésions spéci- 
fiques. — Il est rare que l'on se trompe sur la nature 
d'un néoplasme situé dans cette région. 11 arrive cepen- 
dant que des follicules linguaux hypertrophiés mas- 
quent, en en recouvrant la surface, la présence d'un 
épithéliomè. Dans ces cas, on percevra, au-dessous de 
la muqueuse ainsi modifiée, une masse d'une dureté 
ligneuse dont la nature sera encore plus aisément 
reconnue s'il existe dans la région sous-maxillaire des 
ganglions déjà envahis. Il est encore un autre ordre 
d'altérations qu'il n'est pas rare de rencontrer dans la 



HYPERTROPHIE DE LAMYGDALE LINGUALE 321 

fossette préépiglottique : nous voulons parler de cer- 
taines lésions syphilitiques secondaires ou tertiaires de 
la muqueuse linguale dont le diagnostic est parfois 
d'autant plus délicat qu'elles ne portent pas en elles- 
mêmes le cachet de la spécificité. En pareil cas, uri 
examen complet du malade s'impose destiné à décou- 
vrir les stigmates de la diathèse dont il peut être d'ail- 
leurs porteur. 

Enfin, dans quelques cas rares, l'hypertrophie de la 
quatrième amygdale provoque, même en l'absence de 
varices concomitantes, des crachements de sang qui, 
joints à la toux, peuvent éveiller l'idée de la tubercu- 
lose pulmonaire, erreur que l'examen direct de l'arrière- 
langue est seul capable de redresser (Joal, communie, 
orale). 

Diagnostic des lésions concomitantes. — Une fois posé 
le diagnostic d'hypertrophie de l'amygdale linguale, il 
importe de se rendre un compte exact de l'état des par- 
ties voisines. On portera successivement l'attention sur 
le pharynx, les amygdales palatines, le nasopharynx 
et les fosses nasales; l'examen du larynx ne sera pas 
non plus négligé. La nécessité de ces investigations 
est justifiée par l'extrême fréquence d'altérations por- 
tant en même temps et sur l'amygdale linguale et sur 
les autres segments de l'anneau de Waldeyer. En outre, 
la coexistence d'une rhinite chronique, d'une pharyn- 
gite granuleuse ou d'une laryngite catarrhale est un 
fait également démontré. Il est important de ne pas 
méconnaître ces différentes affections concomitantes; 
car on ne devra agir sur la lésion linguale qu'après les 



222 



HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 



avoir guéries ou améliorées par un traitement conve- 
nable. 

Traitement. Caustiques faibles. — Nombre de topiques 
ont été préconisés contre l'hypertrophie de l'amygdale 
linguale. On a cherché à la réduire par des applications 
de teinture d'iode, de glycérine. Les attouchement. s 
avec le nitrate d'argent ou le menthol en solution 
alcoolique concentrée ont été également plus ou moins 
vantés. Ces divers agents qu'il est permis de ranger 
dans la catégorie des caustiques faibles ne sont suscep- 
tibles de produire quelque effet que sur des tumeurs 
de très petit volume. Encore doit-on, pour en espérer 
un résultat, les appliquer journellement durant fort 
longtemps. 

Caustiques forts. — L'acide chromique, la pâte de 
Vienne, conseillés par quelques auteurs, sont incontesta- 
blement des agents destructeurs énergiques. Mais leur 
activité même les rend d'un maniement peu pratique, 
dangereux môme entre des mains un peu inexpérimen- 
tées. En effet, leur champ d'action est difficile à limiter 
d'avance, et si on dépasse le but, ce qui arrive trop 
souvent, il en résulte, soit des adhérences de la ba.se de 
la langue avec l'épiglotte, soit des cicatrices vicieuses 
qui réveillent les sensations anormales antérieurement 
dues à l'hypertrophie. Mieux vaut donc donner la pré- 
férence à d'autres méthodes. Celles qui se proposent 
d'enlever chirurgicalement ou de détruire par le feu les 
tissus hyperplasiés.sont infiniment préférables. 

G alvano cautère. — La tumeur est-elle petite, déve- 
oppée aux dépens d'un seul follicule, la pointe du 



HYPERTROPHIE DE L'AMYGDALE LINGUALE 223 

galvanocautère plongée à diverses reprises en plusieurs 
points de sa surface suffira le plus souvent à en assurer 
la régression. S'agit-il d'une masse plus volumineuse, 
c'est au serre-nœud à froid ou à l'anse galvanique 
qu'il conviendra de s'adresser. Le premier de ces in- 
struments suffira pour abraser les végétations de 
consistance molle, tandis que le second sera seul 
capable de s'attaquer aux tumeurs un peu dures. Dans 
ce dernier cas, si le néoplasme est de volume moyen ou 
petit, on fera, pour l'enlever, rougir le fil au premier 
contact avec sa base. S'il est, au contraire, très déve- 
loppé, il sera plus avantageux de serrer d'abord le fil 
autour de son pédicule avant de faire passer le courant 
(Scilede). 

Afin d'éviter la chute de fragments sur l'orifice glot- 
tique, on aura soin, avant cette petite opération, de 
recommander au patient d'éviter les larges mouve- 
' ments inspiratoires tant que l'ablation ne sera pas ter- 
minée et, en même temps, d'incliner fortement la tête 
en avant. 

Quand on a pris la précaution de badigeonner 
d'avance les parties avec une solution de cocaïne à 
20 p. 100, l'intervention ne provoque qu'une douleur 
insignifiante. 

Suites. Soins consécutifs. — Les suites sont très 
simples. La déglutition est d'abord un peu doulou- 
reuse, mais il est exceptionnel que cette gêne persiste 
au delà du troisième jour. Pendant ces premiers temps, 
on constate à la surface de la plaie un mince dépôt 
blanchâtre adhérent. 



224 HYPERTROPHIE DES AMYGDALES 

Les soins consécutifs demandent cependant à ne pas 
être omis. On fera gargariser le patient avec de l'eau 
glacée, aussitôt après l'opération, puis avec de l'eau 
boriquée pendant les deux ou trois jours suivant-. A 
ces lavages il sera bon d'ajouter comme. complément 
des insufflations de poudre d'iodoforme ou mieux de 
dermatol, quotidiennes pendant trois à quatre jours, 
puis répétées ensuite tous les deux jours jusqu'à la 
cicatrisation qui sera en général complète le dixième 
jour. 



TABLE DES MATIÈRES 



Avant-Propos. 1 

PREMIÈRE PARTIE 

Hypertrophie des Amygdales palatines s 

I. — Anatomie pathologique 5 

II. — Symptomatologie 13 

III. - Diagnostic 35 

IV. — Étiologie 42 

V. — Traitement médical ". 43 

VI. — Amygdalotomie 50 

VII. — Hémorragies consécutives à l'Amygdalotomie. . . 72 

VIII. — Discision des Amygdales 100 

IX. — Ignipuncture 103 

X. — Morcellement des Amygdales 419 

DEUXIÈME PARTIE 

Hypertrophie de l'Amygdale pharyngée 121 

I. — Anatomie pathologique. • . 12-1 

II. — Étiologie 126 

III. — Symptomatologie 132 

IV. — Diagnostic... 170 

V. - Traitement 175 

TROISIÈME PARTIE 

Hypertrophie de l'Amygdale linguale 207 



Sceaux. 



— Imprimerie (Jhahaiiie et G 10 . 



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dans un grand nombre de cas de constipation chronique. » 

(D r Dutcher). 

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sécrétion biliaire, sans produire de véritable purgation, elle est 
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1 centigramme d'iodoforme et 5 centigrammes de gaîacol absolu, 
ou 4 centigramme d'iodoforme, S centigrammes de gaîacol et 
S centigrammes d'eucalyptol. 

EN CAPSULES POUR L'USAGE INTERNE 

A prendre à la dose d'une capside 5 minutes avant chaque 
repas, pendant les trois premiers jours, puis à la dose de 2 et 
3 capsules, 5 minutes avant chaque repas, pendant les jours 
suivants. 



L'idée d'associer le gaîacol à l'iodoforme dans le traitement de la 
tuberculose pulmonaire, de la pleurésie d'origine tuberculeuse et 
des bronchites aiguës et chroniques appartient à M. le docteur Picot, 
professeur de clinique à la Faculté de médecine de Bordeaux, (Aca- 
démie de médecine, mars 1891, Congrès de la tuberculose, août 1891). 

Dans plusieurs études remarquables, il en a précisé les indications, 
formulé les doses et signalé les incontestables avantages. 

S'inspirant des travaux de M. le docteur Picot, M. Sérafon, phar- 
macien à Bordeaux, a préparé une solution et des capsules qui, 
expérimentées dans un grand nombre d'hôpitaux, ont donné les 
résultats les plus satisfaisants. 

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